Column

De longarts heeft het niet gedaan

Rogier Mooij was de 21-jarige jongen die na een gemiste diagnose stierf aan de gevolgen van een ontstoken hartzakje, twintig uur nadat hij zelfstandig ziekenhuis Tergooi was binnengelopen. November 2014. Een verklaring was er op dat moment niet. De moeder diende een klacht in en deed aangifte. De inspectie begon een onderzoek en zei dat de longarts ernstig tekort was geschoten. In de publiciteit was het vonnis vóór de tuchtzaak en vóór een mogelijke rechtszaak al geveld: dood door schuld en de longarts was de dader.

Rond die tijd sprak ik met de vader van Rogier, hij had zelf contact met de krant gezocht. Hoe kon het, zei hij, dat iedereen naar de moeder van Rogier luisterde en niemand hem iets vroeg? Waarom werd er steeds gezegd dat het om een tophockeyer ging? Alsof hij zo van het veld in het ziekenhuis was beland. Het ging, zei de vader, al twee jaar niet goed met Rogier. Hij had pfeiffer gehad. Hij was twintig kilo afgevallen. Hij leed onder de vechtscheiding van zijn ouders. Toen Rogier naar Tergooi ging, zei de vader, duidde niets erop dat hij een acuut geval was. Niemand zag die dag een stervende jongen. De dood van zijn zoon, zei hij, was ontzettende pech. Híj nam de longarts niets kwalijk.

In het hartzakje van Rogier was bij obductie 220 milliliter pus gevonden, met daarin een zeldzame en vrijwel onbehandelbare bacterie: stenotrophomonas maltophilia. Een hartspecialist legde me uit dat Rogiers hart door de druk van het troebele vocht van het ene op het andere moment niet meer had kunnen pompen. Het hartzakje, een vlies om het hart, rekt niet mee. Bij 200 milliliter, de kritische grens, pompt het hart wel. Bij 220 milliliter niet meer. Zo’n ontsteking, zei de hartspecialist, kan acuut zijn, maar kan ook sluimeren. Weken, maanden, jaren. En hij zei: zoiets komt bij een jongen van 21 jaar bijna niet voor.

Dat er in Tergooi het een en ander mis was – zal best. Een ziekenhuis met twee locaties, lijkt mij vragen om problemen. De directeur heeft ontslag genomen. Maar de longarts? Dood door schuld? Het medisch tuchtcollege gaf hem in maart dit jaar een waarschuwing, de mildste maatregel. Hij had de beoordeling van Rogiers toestand niet aan de arts-assistenten mogen overlaten. Het OM maakte afgelopen dinsdag bekend dat er geen vervolging wordt ingesteld. Er waren fouten gemaakt in de zorg en in de organisatie, maar er was geen direct verband gevonden met Rogiers dood. Ik vat samen: de longarts heeft het niet gedaan.

Diezelfde middag belde Rogiers vader. Waarom, zei hij, mocht Rogiers moeder nu overal zeggen hoe kapot ze ervan was, hoe haar hoop op gerechtigheid was vervlogen? Waarom vroeg wéér niemand iets aan hem? Eerlijk gezegd: ik had daar geen goed antwoord op.

Jannetje Koelewijn (j.koelewijn@nrc.nl) vervangt Jutta Chorus