Opinie

Zweer de wetenschap niet af, Edith

De Raad voor Volksgezondheid pleitte onlangs voor meer „menselijke maat” in de zorg, en minder voor richtlijnen. Maar de wetenschappelijke methode nu uit het oog verliezen is een stap terug in de tijd, schrijven Lotty Hooft en Emma Bruns.

Foto: Flip Franssen

Daar lag je dan. Met een bloedend been in de koude modder van een loopgraaf in het Vlaamse land. De legerchirurg die snel moet beslissen. De fragiele klaprozen als ijle herinnering aan al het moois van thuis. Penicilline of chlooramfenicol als antibioticum? Alcohol of chloorhexidine om de wond te ontsmetten? Een korte of een lange flap huid om de stomp te bedekken? Op het slagveld van Ieper in 1917 was geen plaats voor wetenschap. In deze context was het een kwestie van overleven.

Wat is de goede balans tussen geneeskunde en geneeskunst?

Zo’n honderd jaar later lijkt de rust in Europa wedergekeerd. We kunnen in de zorg rustig en systematisch nadenken over ons handelen en onze beslissingen baseren op gedegen bewijslast. We worden niet bedreigd door kogels of ondervoeding. Toch meende de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS) dat het tijd was voor een waarschuwing aan minister Edith Schippers (Volksgezondheid). In het rapport Zonder context geen bewijs: over de illusie van evidence-based practice in de zorg dat vorige week verscheen, wordt gepleit voor de menselijke maat in een zorg voor protocollen. Wat is de goede balans tussen geneeskunde en geneeskunst?

Sinds de allereerste medicijnman tot de superspecialist van vandaag is de zorg gestoeld op nieuwsgierigheid. Mensen met allerhande kwalen zoeken iets of iemand die hen uit hun lijden kan verlossen. Tot begin 19de eeuw bestond ons arsenaal uit niet veel meer dan een zaag om dat wat pijn deed te verwijderen, een middel om braken op te wekken of een paar keer flink wat aderlaten. Echt heilzaam was het vaak niet. Althans, het bleef vaak bij de sterkste kracht die Hippocrates al beschreef: „De geneeskunde is het vermaak terwijl het lichaam de mens geneest.”

Gedisciplineerde verbeeldingskracht

Stel, je zoekt een speld in een hooiberg. Je kunt een voorgevoel hebben waar de speld zich moet bevinden en besluiten dat we daar het eerst moeten gaan zoeken. Indien deze poging niet succesvol is, zou je ook een speldzoekexpert kunnen vragen en een tweede poging wagen. Al met al is de kans groot dat je er lang over doet en dat je uiteindelijk veel plekken dubbel doorzoekt. Het begrijpen van een ziekte is erg vergelijkbaar met de zoektocht naar de speld. Theoretisch gezien is er één verklaring die het best van toepassing is op de klachten waarmee een patiënt bij een dokter komt. De wetenschap is als een gereedschapskist met verschillende instrumenten (statistiek, laboratoriumproeven, een gerandomiseerde studie) om op een systematische manier op zoek te gaan naar oorzaken van en oplossingen voor problemen. Siddhartha Mukherjee, oncoloog en onderzoeker, stelt terecht in zijn boek The laws of medicine: „Wetenschap is gedisciplineerde verbeeldingskracht: je gaat op zoek naar iets wat echt gebeurd is maar wat nog niemand heeft bedacht.”

Wat is er dan problematisch aan de wetenschap van nu en maakt dat het rapport een relevante dialoog oproept? Veel patiënten, hun dierbaren, maar ook zorgverleners gaan gebukt onder de registratielast en de rigiditeit van de bestaande ‘one-size-fits-all’-protocollen. Die zijn over het algemeen gestoeld op een fundament van wetenschappelijk bewijs. Hierdoor dreigen soms huis-, tuin- en keukenwijsheden ten onder te gaan aan alle triviale zaken die vastgelegd moeten worden. Zo meten we met enorme precisie de bloeddruk, maar zien we daarmee wellicht de overduidelijke zweethanden van een zenuwachtige patiënt over het hoofd, waardoor hij ten onrechte gediagnosticeerd en gemedicaliseerd wordt.

Geen deeltjesversneller

De zorg is geen deeltjesversneller. Je kunt niet zoals in de natuur- of scheikunde alle omstandigheden constant houden om te kijken wat er met een patiënt gebeurt. Geneeskunde verlangt van zorgverleners om nagenoeg perfecte beslissingen te maken op basis van imperfecte kennis. Een belangrijke pijler in die besluitvorming is het empathisch vermogen. Zoals een ober je helpt bij het kiezen van de juiste wijn, zal een arts het wetenschappelijk bewijs moeten vertalen naar de patiënt die hij voor zich ziet. Evidence-based practice is nooit bedoeld als kookboekgeneeskunde, de protocollen heten niet voor niets ‘richt’-lijnen.

Het automatiseren van gebaande paden geeft ons de ruimte om na te denken over de uitzonderingen

Maar juist in een tijd waarin kennis als nooit tevoren met elkaar gedeeld kan worden en er wereldwijd een dialoog kan plaatsvinden tussen experts, zou het een stap achteruit zijn om te zeggen dat we het wetenschappelijk onderzoek niet als fundament voor ons medisch handelen moeten gebruiken. Het is dezelfde romantische illusie die ons doet denken dat we terug moeten naar onze eigen moestuinen en dat elke vorm van schaalvergroting angstaanjagend en destructief is.

Atul Gawande, toonaangevend chirurg en schrijver en medeoprichter van een gestandaardiseerde checklist voorafgaand aan een operatie, stelt in zijn boek The Checklist Manifesto juist dat het automatiseren van de gebaande paden onze geest de ruimte geeft om na te denken over de uitzonderingen.

De wetenschappelijke methode is een onderdeel van alle instrumenten die de geneeskunde tot haar beschikking heeft om de beste kwaliteit van zorg aan een patiënt te leveren. Juist in een tijd van nepnieuws, hongerige farmaceuten die ons niets liever dan angst aanjagen om pillen toe te stoppen en de volledige manipulatie van alles wat op onze tijdlijn verschijnt, is het van cruciaal belang om dit wetenschappelijke instrument te behouden en waar nodig bij te schaven. Als u een ingewikkelde vorm van kanker heeft of een nieuwe heup moet, laat u de juiste beslissing toch ook liever over aan een leger van wijzen dan aan een eenling? Zonder context geen bewijs, maar zonder bewijs geen context.