Medicijnen worden niet zo bedoeld, wel zo gebruikt

Geneesmiddelen

Artsen schrijven medicijnen vaak anders voor dan hoe het middel is geregistreerd. Of die ‘off label’-praktijk veilig en effectief is, wordt slecht bijgehouden.

Een medewerkster van een apotheek maakt bestellingen gereed. Foto Lex van Lieshout/ANP

Een pasgeboren baby met een hartafwijking krijgt medicijnen (bijvoorbeeld bloeddrukverlagers) die vaak alleen zijn goedgekeurd voor gebruik bij volwassenen. Een patiënt met een bepaalde vorm van de oogziekte maculadegeneratie wordt behandeld met middelen die geregistreerd zijn als medicijn tegen tumoren. Het zijn voorbeelden van zogeheten ‘off label’-gebruik van medicijnen, gebruik buiten de officiële registratie om.

Artsen moeten patiënten altijd informeren en om toestemming vragen als zij off label een medicijn voorschrijven. Dat staat in de richtlijnen van de KNMG, de beroepsorganisatie van artsen. Maar dat gebeurt lang niet altijd. Soms is de arts zelf zich er niet van bewust dat hij of zij een middel off label voorschrijft. Soms zijn off label-geneesmiddelen zelfs de eerste keus in de behandeling. Naar schatting de helft van de in Nederland verstrekte geneesmiddelen zijn door de arts off label voorgeschreven, schrijft de apothekersorganisatie KNMP op haar website.

Medicijnen buiten de geregistreerde indicatie toepassen is niet illegaal, zo lang er een richtlijn voor is opgesteld door de beroepsgroep van behandelaars. Maar op deze manier kunnen medicijnen wel ‘ontsnappen’ aan de strenge controle op werking en veiligheid die onderdeel is van de normale geneesmiddelenregistratie.

Agnes Kant, directeur van het Bijwerkingencentrum Lareb vindt dat daarom veel beter moet worden bijgehouden wat de effectiviteit en bijwerkingen van off label-gebruik van medicijnen zijn indien die aan grotere groepen wordt voorgeschreven. „Bij de meldingen over bijwerkingen die we binnenkrijgen weten we meestal niet of een middel on-label of off-label is gebruikt als er een bijwerking wordt gemeld. En soms is de bijwerking juist de reden dat een middel wordt voorgeschreven voor een andere aandoening.”

Het Lareb meldde vorige maand dat in Nederland tenminste drie volwassenen die methylfenidaat slikten door onbekende oorzaak zijn overleden. Methylfenidaat is geregistreerd voor de behandeling van adhd bij kinderen en adolescenten tot 18 jaar; aan volwassenen met adhd wordt het off label voorgeschreven. Volgens de richtlijnen van Nederlandse psychiaters is het (samen met dexamfetamine – eveneens off label) zelfs eerste keuze bij de medicamenteuze behandeling van adhd bij volwassenen. Maar een belangrijke bijwerking van methylfenidaat is dat het hartklachten kan geven, en dat zou volwassenen eerder fataal kunnen worden dan kinderen. Het is echter niet bewezen dat methylfenidaat inderdaad de oorzaak is van het overlijden van de drie mannen.

Eigenlijk is überhaupt niet zo goed bekend of off label-gebruik nieuw risico met zich meebrengt. Uit een groot Canadees onderzoek onder volwassen ziekenhuispatiënten bleek wel dat ernstige bijwerkingen anderhalf keer zo vaak voorkomen bij off label-gebruik van medicijnen (JAMA Internal Medicine, 2 november 2015).

Onderzoekers Liset van Dijk van het NIVEL, Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg, en Marjolein Weda van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu schreven in opdracht van de Europese Commissie een inventariserend rapport over off label-geneesmiddelengebruik. „Europese landen hebben zeer uiteenlopende regelingen op dit gebied”, zegt Van Dijk. Zo kan off label-gebruik van een bepaald medicijn in het ene land wel toegestaan zijn en in het ander niet, en ook de vergoedingsregelingen verschillen. „De Europese Commissie wilde inzicht in de verschillende regelingen in Europa zodat landen van elkaar kunnen leren”, zegt Van Dijk, „Maar het is nog een lange weg te gaan.”

Strenge regelingen op dit gebied bestaan in Hongarije, vertelt Weda. „Een Hongaarse arts die een medicijn off label wil voorschrijven moet daarvoor eerst toestemming vragen aan een speciale commissie. Als die groen licht geeft, mogen daarna ook andere artsen hetzelfde middel voor die toepassing voorschrijven.”

In Nederland is off label voorschrijven toegestaan als het opgenomen is in richtlijnen van behandelaars. Zo wordt in het zogeheten Kinderformularium alle relevante informatie over medicijnen bijeengebracht. „Bij heel jonge kinderen met een ernstige aandoening staan artsen met de rug tegen de muur, omdat er voor kinderen vaak geen medicijnen geregistreerd zijn”, zegt Weda. „Bewijs voor de werkzaamheid en veiligheid van deze middelen bij kinderen wordt gezocht in de literatuur en door een groep experts bediscussieerd. Vervolgens wordt het medicijn in de richtlijn opgenomen.”

Bijwerkingen bij zwangeren

Het Lareb is intussen begonnen met het verzamelen van informatie over bijwerkingen en effecten van geneesmiddelen tijdens de zwangerschap in een landelijk register (pREGnant). Kant: „Bij zwangeren komt off label-gebruik van geneesmiddelen veel voor, omdat lang niet alle medicijnen geregistreerd zijn voor gebruik tijdens de zwangerschap. Via verloskundigen vragen we vrouwen mee te werken. Zo krijgen we meer kennis over welke middelen wel en welke beter niet gebruikt kunnen worden tijdens de zwangerschap.”