Longarts krijgt waarschuwing tuchtcollege na dood hockeyer

De arts is tekortgeschoten in de supervisie van een arts-assistent die een medische afwijking miste tijdens onderzoek.

Foto Bas Czerwinski / ANP

De longarts die betrokken was bij de behandeling van de in 2014 overleden hockeyer Rogier Mooij heeft een waarschuwing gekregen van het Regionaal Tuchtcollege Amsterdam. Hij heeft als begeleider van de dienstdoende arts-assistent tekortgeschoten, omdat hij de toen 21-jarige Mooij niet zelf heeft onderzocht. Mooij overleed na een verkeerde diagnose, nog geen dag nadat hij in het Ziekenhuis Tergooi was opgenomen.

Het tuchtcollege besloot om slechts tot een waarschuwing over te gaan omdat de longarts niet als enige verantwoordelijk is voor de dood van Mooij. Het ziekenhuis is ook in andere aspecten tekortgeschoten in de zorg voor de hockeyer, maar tegen ander personeel is geen tuchtklacht ingediend door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Het college noemt dat “opvallend” en zegt op deze manier niet tot een inhoudelijke medische beoordeling van de zaak te kunnen komen.

“Er zijn vraagtekens te plaatsen bij meerdere aspecten van de zorg voor de jongen, zowel op de eerste hulp in Blaricum als na overdracht aan de locatie Hilversum, het systeem van dossiervoering, de overdracht aan de arts-assistent van de avond en nacht die van de werkdiagnose klaplong uitging en die niet bij de jongen is gaan kijken ondanks het feit dat de verpleegkundige in de dienst van de betreffende arts-assistent drie keer heeft gebeld over de jongen.”

Mooij meldde zich in november 2014 met zijn moeder bij het Ziekenhuis Tergooi in Blaricum met klachten over pijn in zijn borst en benauwdheid. Hij werd onderzocht door een arts-assistent - op dat moment pas vier maanden in functie - die in een hartfilmpje geen afwijkingen zag. Gedacht werd aan een klaplong, maar na overleg met de longarts in de Hilversumse vestiging van het ziekenhuis werd ook dat uitgesloten.

Lees hier het verhaal over de gemiste diagnose: Een vermoeide jongen met pijn op de borst.

Inspectie: hoofdbehandelaar verantwoordelijk

Wat Mooij wel mankeerde, werd die dag niet onderzocht. De jongeman werd vervolgens overgebracht naar de Hilversumse locatie om de volgende dag een CT-scan te ondergaan. Tijdens zijn overnachting in het ziekenhuis ging het mis. In een reconstructie van de zaak schreef NRC daar vorig jaar over:

“Rogier valt in slaap, maar later op de avond moet hij overgeven. De verpleegkundige vraagt of er geen hartfilmpje moet worden gemaakt. De arts-assistent zegt dat het ’s middags al is gebeurd.”

In de vroege ochtend overleed Mooij, naar later bleek aan de gevolgen van een ontstoken hartzakje. Zijn moeder deed daarop aangifte en diende een klacht in bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Die laatste instantie concludeerde in de zomer van 2015 dat de longarts, die hoofdbehandelaar was, “ernstig is tekortgeschoten in de zorg”. De arts had zelf moeten controleren en niet mogen varen op het oordeel van een arts-assistent, vindt de Inspectie.

Ziekenhuis erkent missers

Ook een onafhankelijke onderzoekscommissie kwam eind vorig jaar tot de conclusie dat er grote fouten zijn gemaakt bij de behandeling van Mooij: zijn conditie is niet goed ingeschat en het ziekenhuis had zijn dood als calamiteit moeten melden. Het Ziekenhuis Tergooi liet destijds in een reactie weten zich te kunnen vinden in die conclusies. Bestuursvoorzitter Ruurd Jan Roorda zei daarover:

“Deze tragische gebeurtenis heeft een grote impact gehad, in de eerste plaats op de ouders en familie van het slachtoffer, maar ook op andere direct betrokkenen en het ziekenhuis in het algemeen. Het ziekenhuis wil zo goed mogelijk leren van deze gebeurtenis.”

In het voorjaar van 2016 begon ook het Openbaar Ministerie een onderzoek naar het ziekenhuis. Dat onderzoek loopt nog.

    • Joost Pijpker
    • Len Maessen