Opinie

Te dik kind verdient een operatie

Artsen en chirurgen willen extreem dikke kinderen opereren, maar mogen dat niet van de Inspectie voor de Gezondheidszorg, schrijft . „Geef obese kinderen een volwassen behandeling.”

Eind vorig jaar verscheen in NRC een interview met kinderchirurg Ernest van Heurn van UMC Maastricht, waarin hij vertelt over zijn onderzoek naar de effectiviteit van maagbandjes bij kinderen. In de laatste vier jaar zijn er op die manier 20 kinderen geholpen. Vorige week werd dat nieuws door andere media opgepikt. „Maagband voor kinderen: ‘moeten we dat wel willen?’”, kopte het AD. De kritiek is niet van de lucht.

Steeds als een maagverkleinende operatie als behandeling voor extreem overgewicht de media haalt, roept dat een keur aan afwijzende reacties op. Maar waarom eigenlijk? Je hoeft geen medicus te zijn om je voor te kunnen stellen dat wanneer het lichaamsgewicht anderhalf of twee keer de norm bedraagt, dat zijn wissel trekt op hart, bloedvaten, stofwisseling en gewrichten.

Maar ook psychologisch zijn er consequenties. Morbide obese mensen hebben vaker een depressie, een lager zelfbeeld, lagere kwaliteit van leven en hogere zelfmoordcijfers. Edward Livingston beschreef in 2003 in het medische tijdschrift JAMA dat obese personen desgevraagd liever een normaal gewicht zouden hebben met een ernstige medische conditie zoals doofheid, een hartziekte of een amputatie dan alleen overgewicht zonder deze aandoeningen. En overgewicht laat ook kinderen niet onberoerd: Claire Friedemann toonde in een review artikel in het Britisch Medical Journal in 2012 bij bijna 50.000 kinderen aan dat al gering overgewicht tot een aanzienlijke toename van risico’s voor hart- en bloedvaten leidt en de suiker- en vetstofwisseling verslechtert. Een kind met een BMI van boven de 45 heeft op die manier een levensverwachting die minstens 20 jaar korter is.

Velen zien te dik zijn toch als een levensstijlkeuze, waar mensen zelf voor verantwoordelijk zijn, of in het geval van kinderen, de ouders.

Deze kernvisie gaat volledig voorbij aan de vele oorzaken van overgewicht waarbij talloze factoren een rol spelen: de voedingsindustrie, genetische aanleg, opleidingsniveau en sociale klasse, etniciteit, cultuur, opvoeding en mobiliteit. Het is niet te ontkennen dat gedrag de laatste schakel is in deze keten. Maar niet ieder gedrag is een bewuste keuze, zeker niet bij kinderen. Veel gedrag is een gevolg van externe maar ook van interne prikkels: zoals zenuwoverdracht en hormonale signalen. Judith Korner publiceerde in 2003 in The New England Journal of Medicine het spraakmakende artikel: ‘To eat or not to eat – How the gut talks to the brain’, waarin wordt aangetoond hoe hormonale signalen uit de darm, de lever en het vetweefsel invloed hebben op het hongergevoel en de verzadiging die in de hersenen geregeld worden. Veel wetenschappers zien obesitas dan ook als een biologische respons op prikkels uit de moderne omgeving en niet alleen maar als een bijverschijnsel van de moderne voedselindustrie die met de juiste discipline en mentaliteit is op te lossen.

Een voorbeeld van een biologische respons op een prikkel is een maagzweer. Weinigen hebben moeite met het idee dat stress en soms medicatie hieraan bij kunnen dragen. Toch krijgen patiënten met een maagzweer niet het advies zich maar een beetje minder druk te maken, maar mensen met overgewicht wel steevast de opdracht maar eens minder te eten.

Het is dan ook niet voor niets dat morbide obesitas door de Gezondheidsraad als een ziekte wordt beschouwd en dat volwassenen met zeer ernstig overgewicht, als alle diëten en andere levensstijl–aanpassingen hebben gefaald, een overgewichtsoperatie kunnen krijgen, vaak met zeer goede resultaten voor het gewicht, de gezondheid en de kwaliteit van leven.

Maar bij kinderen met hardnekkige morbide obesitas ligt dat lastiger. Hoewel de medische richtlijnen en zorgstandaarden waar zorgverleners mee werken ook bij kinderen een operatie toestaan, gaat dat vaak mensen veel te ver. Zo ook onze Inspectie voor de Gezondheidszorg die overgewichtsoperaties bij kinderen ronduit verbiedt. Maar is dat terecht? Als alle andere behandelingen gefaald hebben moeten kinderen, die dagelijks de last torsen van hun overtollige kilo’s en geplaagd worden door kortademigheid, diabetes, gewrichtspijn en afkeurende blikken van hun omgeving een werkzame behandeling als een operatie worden ontzegd? Heeft het zin om maar te blijven roepen dat hun ouders beter hadden moeten weten en dat deze kinderen nu eindelijk maar eens de ruggengraat moeten tonen die een groot deel van de volwassen bevolking blijkbaar ook mist, getuige het feit dat meer dan de helft van de Nederlanders overgewicht heeft? De discussie over de schuldvraag lost het probleem van deze kinderen niet op. Een operatie kan dat wel.

Het initiatief van de onderzoekers uit Maastricht, die het aandurven kinderen wèl te opereren is te prijzen, maar tegelijkertijd is er wel wat af te dingen op hun onderzoek. Uit de beroepsgroep van kinderartsen en overgewicht-chirurgen is er kritiek op de keuze voor een maagband. In Nederland en in het grootste deel van de wereld worden maagbanden al lang niet meer geplaatst, vooral vanwege het matige effect op de lange termijn, hetgeen nou juist het belangrijkste streven is in overgewichtbehandeling bij kinderen. En er is internationaal een groeiende hoeveelheid bewijs voor de werkzaamheid van andere operatieve behandelingen bij kinderen, zoals de gastric sleeve en de gastric bypass. Bij de gastric sleeve wordt een groot deel van de maag verwijderd. Bij de gastric bypass wordt het grootste deel van de maag afgescheiden (maar niet weggehaald), zodat er een kleine maag overblijft waarop de dunne darm wordt aangesloten. Bovendien wordt een deel van de dunne darm omgeleid waardoor hongergevoel en verzadiging veranderen.

Het is moeilijk uit te leggen dat het onderzoek naar de maagband bij kinderen al vijf jaar de operatieve behandeling van morbide obesitas bij kinderen gijzelt, omdat de Inspectie voor de Gezondheidszorg eerst de resultaten ervan wil afwachten en weigert te praten over alternatieven. In de praktijk betekent dat dat vele huisartsen, jeugdgezondheidszorgers, kinderartsen en overgewichtschirurgen bij kinderen met extreem overgewicht vaak met de handen in het haar zitten, omdat alleen een levensstijl-interventie onvoldoende helpt. Regelmatig worden zeer zware kinderen als volwassene alsnog voor een operatie doorverwezen.

Een operatie voor extreem overgewicht is een grote stap en niet zonder risico’s. Maar de risico’s, het leed en de zorgkosten zijn veel hoger als een chronische, progressieve en slopende ziekte als obesitas niet adequaat behandeld wordt. Volgens een artikel in de Lancet in 2014 heeft wereldwijd 14 procent van de kinderen overgewicht of is obees en daarmee is het allang geen ziekte meer van alleen maar volwassenen. Het wordt tijd dat kinderen een gelijkwaardige behandeling wordt gegund.