Cultuur

Interview

Interview

Foto Lars van den Brink

Depressief? Stel zwanger worden uit

Claudi Bockting Klinisch psycholoog

Eén op de 50 vrouwen die zwanger wordt slikt een medicijn tegen depressie of angst. Doorgaan met die pillen? Stoppen? De wetenschap weet het niet.

Stel: je bent zwanger. En daar ben je blij mee. Maar er is wel een maar: je slikt antidepressiva. Omdat je depressief bent, of bent geweest, of omdat je angstklachten hebt. In Nederland slikt minstens één op de vijftig vrouwen antidepressiva als ze zwanger wordt.

Wat doe je dan? Doorgaan met die pillen? Of is het beter voor je kindje om te stoppen?

Wat zegt de wetenschap?

De wetenschap zegt: we weten het niet. „Het is heel gek, maar een gerandomiseerde studie waarin de effecten van antidepressiva op het ongeboren kind goed worden onderzocht is nog nooit gedaan”, zegt Claudi Bockting, hoogleraar klinische psychologie te Utrecht. „We kunnen daar dus geen goed advies over geven. Elk advies dat je krijgt is nattevingerwerk.”

En daar maakt Bockting zich zorgen over. Want in de Verenigde Staten en het Verenigd Koninkrijk wordt al gepleit om álle zwangere vrouwen te screenen op angst en depressie, omdat vrouwen die tijdens de zwangerschap depressief of angstig zijn meer kans hebben om lichtere kinderen te krijgen en kinderen die zich minder goed ontwikkelen.

Bockting is bang dat het screenen overwaait naar Nederland. Omdat niet iedereen uit zichzelf hulp voor een angststoornis of depressie zoekt, betekent meer screening dat die aandoeningen bij meer vrouwen zullen worden vastgesteld. Waarschijnlijk gaan dan nog meer vrouwen antidepressiva slikken tijdens de zwangerschap, zonder dat we weten of dat veilig is voor het kind.

Het is op zich toch goed om die vrouwen te behandelen? Angst en depressie zijn schadelijk voor het ongeboren kind.

„Ook dat is moeilijk te zeggen. Vrouwen met depressie en angst hebben een grotere kans op een kind met een lager geboortegewicht en een minder goede psychomotorische ontwikkeling. Bovendien hebben kinderen van vrouwen met depressie of angststoornis een veel hogere kans om zelf later psychische problemen te krijgen. Maar we weten niet of dat komt door de psychische problemen van de moeder of misschien door genetische factoren die die kans vergroten.”

Volgens de richtlijnen van gynaecologen en verloskundigen kunnen zwangere vrouwen gewoon doorgaan met SSRI’s slikken, een bepaald type antidepressiva. In de huisartsenrichtlijn staat dat „van geen enkel antidepressivum bewezen [is] dat het veilig kan worden gebruikt tijdens zwangerschap en lactatie”. En de multidisciplinaire richtlijn depressie van (2013) van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie geeft er geen advies over.

Wie is er in de praktijk eigenlijk eindverantwoordelijk voor de behandeling, als je zwanger bent en antidepressiva slikt?

„De voorschrijvend arts is eindverantwoordelijk; dat kan dus de gynaecoloog zijn, maar ook de huisarts of een psychiater. Maar gynaecologie is wel een heel ander veld dan psychiatrie.

„Dat elke beroepsgroep eigen richtlijnen heeft, is lastig. De Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen is erg uitgesproken dat het veilig is om antidepressiva te slikken tijdens de zwangerschap, terwijl dat niet is onderzocht. Het is misschien wel veilig voor de moeder, maar het gaat ook om het kind. En ik zeg niet dat het niet veilig zou zijn, maar dat we niet weten of het veilig is.”

Claudi Bockting: „Het is moeilijk om geld te krijgen voor onderzoek bij zwangeren.”. Foto Lars van den Brink

Welke negatieve effecten op het kind verwacht u?

„Er is al een aantal aan het licht gekomen, daar is uitgebreid over gerapporteerd.” Een vergroot risico op ademstilstand (PPHN) is er een; Bockting mailt nog een aantal artikelen. In een recent Fins onderzoek onder ruim 56.000 kinderen was de kans op taal- en spraakstoornissen 37 procent groter in de groep van wie de moeders minstens tweemaal tijdens de zwangerschap SSRI’s had aangeschaft (JAMA, 12 oktober 2016). Een andere recente studie liet anderhalf keer zoveel kindersterfte zien in de groep van wie de moeder tijdens de zwangerschap een SSRI gebruikte (Pediatrics, november 2016).

„Alleen kun je met zulke beloopstudies geen oorzakelijk verband aantonen. Het is hooguit indirect bewijs. Want komen die afwijkingen door de antidepressiva of doordat de moeder al bepaalde kenmerken heeft, bijvoorbeeld bepaalde genen, die het kind een verhoogde kans geven op geboorteafwijkingen? Je moet het gerandomiseerd bestuderen, anders weet je nog niks.”

Wat voor onderzoek moet je dan doen?

„De opzet zou moeten zijn: zwangere vrouwen op basis van toeval indelen in een groep die je ofwel behandelt met antidepressiva, ofwel met een psychotherapeutische behandeling zoals cognitieve gedragstherapie. En dan kijken hoe het met de baby gaat, liefst een paar jaar, en met de moeder.

„Gezien het aantal vrouwen dat hiermee geconfronteerd wordt is het erg belangrijk dat we dit gaan doen. Ik denk dat veel zwangere vrouwen op safe willen spelen. Daarom is het ook belangrijk dat we goed uitleggen wat de stand van zaken is. Ik ben zelf twee keer zwanger geweest en ik zou in die situatie graag een juiste weergave krijgen van de best bekende informatie. Dat is nu niet het geval. In de verschillende adviezen aan zwangere vrouwen is onvoldoende verwoord dat we niet kunnen zeggen of het veilig is om antidepressiva te slikken tijdens de zwangerschap en dat we ook niet kunnen zeggen dat het veilig is om te stoppen.”

Wat zou uw advies zijn?

„Ik zou een stapje terug willen doen. Ik zou vrouwen die zwanger willen worden, en die lijden aan angststoornissen of depressieve stoornissen, aanbevelen om te kijken of je de klachten kunt verminderen vóór de zwangerschap. En dan bij voorkeur een psychotherapeutische behandeling, want medicijnen moet je meestal nog lang doorslikken nadat de klachten al zijn afgenomen. Maar als je al antidepressiva slikt, is het een heel lastige afweging. We kunnen niet zeggen dat dat geen kwaad kan, we kunnen niet zeggen dat het wél kwaad kan.”

Waarom zijn jullie de studies om dit allemaal uit te zoeken nog niet aan het doen?

„We zijn al wel bezig. We doen nu samen met Rotterdam en Groningen een gerandomiseerde studie met zwangere vrouwen die hersteld zijn van hun depressie maar nog antidepressiva slikken om niet terug te vallen. De ene helft slikt door, de andere helft laten we onder begeleiding afbouwen en die geven we een depressie-preventietraining, een soort cognitieve gedragstherapie. We zouden ook graag zo’n studie doen bij zwangere vrouwen die nog depressief zijn.

„Maar men is in het algemeen wat terughoudend om onderzoek te doen bij zwangere vrouwen. Het is ook moeilijk om er geld voor te krijgen en het is moeilijk vrouwen te vinden die willen en kunnen meedoen.”