Tarieven in de zorg: willekeur regeert

NRC deed met hulp van lezers onderzoek naar de tarieven die ziekenhuizen hanteren. Wat zijn de belangrijkste bevindingen?

Foto ANP / Remko de Waal

Het was misschien wel het meest in het oog springende voorbeeld van het onbegrip dat een ziekenhuisrekening kan oproepen: de factuur van 16.943,36 euro die Ineke ten Bokkel Huinink ontving.

Over de ingreep in het ziekenhuis van Almelo was zij uiterst tevreden. De KNO-arts plaatste een klein schroefje achter haar oor, een operatie van een uurtje. Op die manier kon dit jaar een nieuw type gehoorapparaat worden geplaatst. Dit ‘botverankerde’ toestel geleidt in sommige gevallen het geluid beter en kan uitkomst bieden voor patiënten met een bepaald type oorontsteking.

Maar de rekening van de voorbereidende handeling, het plaatsen van het schroefje, bedierf vorig jaar wel een beetje de kerstsfeer. Ziekenhuisgroep Twente bracht 16.943,36 euro in rekening. De medisch specialist was ook verbaasd toen Ineke ten Boekkel Huinink hem opheldering vroeg. Waarom is zo’n schroefje zo duur?

Het was één van de rekeningen die lezers opstuurden in het kader van het onderzoek door NRC naar ziekenhuistarieven. Die afspraken tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars zijn al jaren geheim, terwijl de ziekenhuisbezoeker een groeiend deel van die rekening is gaan betalen via het gestegen eigen risico.

Bij het schroefje bleek het ziekenhuis een tarief te hanteren dat ruim 10.000 euro boven het landelijk gemiddelde ligt. Wie met een polis van Zilveren Kruis naar IJsselmeerziekenhuizen was gegaan, had een factuur van 6.606,11 ontvangen, bleek gedurende het onderzoek.

Om dat prijsverschil even in perspectief te plaatsen: van het verschil kan je een instapmodel stadsauto kopen – Citroën C1 of Opel Karl. Dat is het verschil tussen een schroefje in Lelystad of in Almelo.

Uiteraard hoeft de patiënt niet de hele rekening van de medische behandeling zelf te betalen, maar de prijsverschillen roepen veel vragen op. Wat zegt dit over het werk van zorgverzekeraars? Hoe komen die tot stand? De ervaring van Ineke ten Bokkel Huinink is exemplarisch voor de uitkomsten van het NRC-onderzoek. De belangrijkste bevindingen op een rij.

Extreme prijsverschillen

De tarieven van ziekenhuizen kunnen extreem verschillen. Bij het schroefje van Almelo maakt het voor de patiënt privé weinig uit of de rekening 7 of 17 mille bedraagt. Financieel gezien dan, want Ineke ten Bokkel Huinink voelde zich wel schuldig toen ze de factuur zag. „Als ik van tevoren geweten had dat het zo duur was, weet ik niet of ik het had laten doen.”

Maar zulke verschillen doen zich ook voor bij medische behandelingen die wél uitmaken voor het eigen risico. Patiënten met een polis van CZ betalen 281,09 euro voor een ooglidcorrectie bij het Van Weel-Bethesda Ziekenhuis (Emmen, Hoogeveen, Stadskanaal). Maar de nabijgelegen klinieken van Isala (Zwolle, Meppel, Steenwijk) brengen 1.186,53 euro in rekening – factor vier. Wie het maximale eigen risico van 885 euro heeft gekozen, bespaart met zijn ziekenhuiskeuze ruim 600 euro. Maar dan moeten die prijsverschillen wel van tevoren bekend zijn.

Zelfs bij de meest voorkomende medische behandelingen bestaan nog forse prijsverschillen. Jaarlijks ondergaan meer dan 100.000 mensen in Nederland een staaroperatie. Patiënten met een ziektekostenpolis van Menzis krijgen in Nijmegen (Radboudumc) met 1.251,26 euro een rekening die eenderde hoger ligt dan die van VGZ-verzekerden in Goes.

Duidelijk is dat de prijsverschillen zich niet alleen tussen ziekenhuizen voordoen, maar ook tussen zorgverzekeraars onderling. Het maakt voor bezoekers dus ook uit met welke polis zij hetzelfde ziekenhuis bezoeken. Het Zeeuwse Admiraal de Ruyter Ziekenhuis in Goes mag in dit voorbeeld een prijsvechter lijken, maar de bezoekers van CZ betalen voor de staaroperatie in Goes weer 11 procent meer dan VGZ-patiënten.

Extreme prijsverhogingen

Een ingreep kan binnen een jaar zomaar in tarief verdubbelen. Een lezer uit Bergen op Zoom kreeg vorig jaar een prik in haar knie om de pijn door slijtage te verzachten. Vorig jaar was de rekening 480,88 euro, dit jaar bedroeg die 1.108,49 euro, een prijsstijging van 112 procent.

Op zo’n verrassing kunnen patiënten zich onmogelijk voorbereiden. Hoe moeten ze zich hiertegen beschermen? Verzekeraar Zilveren Kruis liet in een toelichting weten dat in dit geval het ziekenhuis – de verkoper – de tarieven mag vaststellen. Als dat binnen „bepaalde marges” blijft, is de verzekeraar akkoord.

Je zal maar een eigen risico van 885 euro hebben en met je pijnlijke knie naar het plaatselijke Bravis Ziekenhuis gaan. „Ik ga ervan uit dat mensen met deze aandoening dat niet hebben”, zei de woordvoerder van Zilveren Kruis. Ofwel: wie een hoger eigen risico neemt, kiest er zelf voor willekeurige tarieven te moeten betalen.

De financieel beste oplossing was overigens gewoon de huisarts. Die mag ook injecties in de knie geven bij artrosepatiënten. De arts krijgt daar maximaal 27,67 euro voor, een tarief dat de toezichthouder NZa vaststelde. En omdat de huisarts niet onder het eigen risico valt, hoeft de patiënt niets zelf te betalen. „Voor de patiënt zijn er geen kosten aan verbonden. Het lijkt me dat dit een duidelijk voorbeeld is, hoe kostenbesparend de eerstelijnsgezondheidszorg kan werken”, schreef huisarts J.R. Delver uit Leiden.

Een financieel zwak ziekenhuis is duurder

In Spijkenisse is het plaatselijke ziekenhuis wel vaker spraakmakend. In 2013 betekende het faillissement van het Ruwaard van Putten het grootste bankroet van een ziekenhuis in Nederland. In afgeslankte vorm maakte het een doorstart onder de naam Spijkenisse Medisch Centrum. En dat is nu het duurste ziekenhuis van Nederland, althans voor de meeste bezoekers, die met een CZ-polis. Dat blijkt uit de tarieven die de zorgverzekeraar zelf publiceerde. „We moeten daar extra geld in stoppen om een duurzame toekomst te bewerkstelligen”, zei een woordvoerder van CZ. „Er was een uitzonderlijke situatie, waardoor we een soort opslag betalen.” Dat een zorgverzekeraar een ziekenhuis open wil houden, werd in Spijkenisse destijds geprezen. Maar voor zo’n financieel zwak ziekenhuis moet wel extra betaald worden, ook door patiënten. Alleen wisten die dat niet.

Tarieven vaak nog niet bekend

Misschien wel de meest onbegrijpelijke bevinding is dat ziekenhuizen zelf regelmatig hun tarieven ook niet weten. Dat komt omdat er nog geen afspraken over zijn gemaakt met de verzekeraar. Dat gold vorige maand voor de helft van de universitaire medische centra met CZ.

En het gebeurt ook bij gewone ziekenhuizen. Henk Camping uit Diemen begreep er niets van toen hij dat in april van dit jaar hoorde bij het Amsterdamse Onze Lieve Vrouwe Gasthuis. Wat zijn ingreep kostte? Onbekend. „Ik heb laatst een dakkapel laten plaatsen. Je kan dan vooraf offertes gaan vergelijken. Dan weet je ook exact wat het gaat kosten.” Hij stuurde een brief naar ziekenhuis en zorgverzekeraar. „Ook u zult het (…) ondenkbaar vinden om in het normale handelsverkeer niet vooraf te weten wat iets kost”, schreef hij.

Op Twitter leidt dit fenomeen tot een interessante discussie tussen juridische deskundigen. Kan dat eigenlijk wel? Als bij het sluiten van de ‘behandelovereenkomst’ nog geen tarief bekend is, zal het ziekenhuis nadien wel met een „redelijke prijs” moeten komen. Een kliniek kan toch geen vrijbrief hebben om nadien het tarief zomaar op een veelvoud van het landelijk gemiddelde te prikken zoals bij de lezer uit Zeeland met artrose?

Ziekenhuizen weigeren specificatie

Tot slot blijkt de ziekenhuisrekening door weinig lezers begrepen te worden. Sommige verzekeraars, zoals bijvoorbeeld Ohra, zetten zó weinig op de factuur, dat de patiënt niet kan zien waarvoor iets in rekening wordt gebracht.

En de patiënt die opheldering vraagt, gaat vaak van het kastje naar de muur. Zorgverzekeraars wijzen naar ziekenhuizen en ziekenhuizen naar verzekeraars. De patiënt ervaart het ziekenhuis echter als zijn directe gesprekspartner. Dáár vond de behandeling plaats, dan kan het ziekenhuis de nota toch wel uitleggen? Ziekenhuisgroep Twente was na diverse telefoontjes het meest duidelijk over hoe de verhoudingen liggen. Boodschap aan de patiënt: wij zijn niet verplicht om de rekening te specificeren. Ook de woordvoerder koos die opstelling na vragen van NRC waarom het plaatsen van een schroef bijna 17.000 euro kost. „Wij gaan inhoudelijk niet in op uw vraag over de achtergrond van een rekening.”

Verklaringen

De belangrijkste verklaring voor de bevindingen van NRC liggen in het inkoopproces. Terwijl menig patiënt denkt dat verzekeraars de beste zorg tegen de beste prijs inkopen, is de praktijk heel anders , zo legden de ziekenhuizen telkens uit.

Verzekeraars verdelen vooral budgetten onder ziekenhuizen. De circa 23 miljard aan ziekenhuiszorg wordt verspreid over tachtig ziekenhuizen en een trits kleine zelfstandige behandelcentra. De verzekeraars proberen de uitgaven te beheersen via omzetplafonds en aanneemsommen per ziekenhuis. Het ziekenhuis krijgt een maximumbedrag. Welke tarieven voor individuele behandelingen worden gerekend, is minder relevant, of wordt menigmaal zelfs in de laatste maanden van het jaar afgesproken.

Dikwijls worden de tarieven ‘rondgerekend’: ze zijn een afgeleide van het cruciale budget. Een budget van 75 miljoen euro en 250.000 behandelingen vertaalt zich als het ware in een tarief van 300 euro.

De tarieven hebben vaak ook geen relatie met de kostprijs. Kortom, met die marktwerking in de zorg valt het mee. Of tegen, het is maar hoe je het bekijkt.

Omdat ziekenhuizen en zorgverzekeraars de tarieven jarenlang vanuit „concurrentie-overwegingen” geheim hielden, was er weinig aandacht voor dit fenomeen. In de tussentijd betaalden burgers door hun stijgende eigen risico steeds meer mee aan deze soms willekeurige tarieven.

Die tijd is voorbij. Minister Schippers gaat publicatie verplicht stellen. Het betekent niet dat de zorg door meer openheid per se goedkoper wordt. Openheid zal de partijen naar verwachting wel dwingen tot meer rationele tarieven bij de kleine ingrepen. En het kan ziekenhuizen leren zich beter te verantwoorden.