‘Jij hebt helemaal geen psychiater nodig, kind’

Jeugdzorg

Twee jaar geleden bracht het Rijk de jeugdzorg bij de gemeenten onder. De vrees van jeugdpsychiaters komt nu uit: gemeenten gaan op hun stoel zitten.

Goed nieuws voor Utrechtse kinderen met problemen. Het geld voor jeugdpsychiatrie is weliswaar op, schrijft de gemeente eind september in een e-mail aan behandelaars, maar omdat elk kind de juiste hulp verdient, krijgen jeugdpsychiaters extra budget voor de rest van 2016. Er is wel een voorwaarde om dat geld te ontvangen, aldus de gemeente. U, de jeugdpsychiater, moet het intakegesprek met elk nieuw kind „in principe” voeren samen met een medewerker van het wijkteam. Dat kan een maatschappelijk werker zijn, een schuldhulpverlener, een verpleegkundige. Zo kunnen we „versneld met elkaar leren”, aldus de gemeente Utrecht. „We zien uw reactie graag tegemoet.”

De Utrechtse jeugdpsychiater Ronny Tanpaap weigert hiermee akkoord te gaan. Vanaf het moment dat zij een patiënt heeft gezien, heeft zij een wettelijke verantwoordelijkheid voor de juiste diagnose en behandeling. Die verantwoordelijkheid valt niet te delen met een niet-medicus uit een wijkteam. In uw voorstel, schrijft Tanpaap, „is het onduidelijk wie bepaalt wat er na de intake gaat gebeuren”.

Ze heeft nog een principieel bezwaar. „Patiënten en hun ouders hebben het recht om in privacy te spreken met hun arts. De verplichting van de aanwezigheid van een buurtteammedewerker staat daar haaks op.”

Het voorstel van Utrecht is precies het schrikbeeld dat Tanpaap en veel van haar collega’s schetsten in de aanloop naar de overheveling, per 2015, van de geestelijke gezondheidszorg voor de jeugd (‘jeugd-ggz’) naar gemeenten: de gemeente zou op de stoel van de hulpverlener belanden. Want de gemeente zou dan een dubbelrol krijgen: beslismacht over doorverwijzingen én over het budget voor alle jeugdzorg. De bezuinigingen die deel uitmaakten van dit plan, zouden de zorg voor kinderen daardoor in gevaar kunnen brengen.

„Voor volwassenen blijft het recht op geestelijke gezondheidszorg bestaan”, schreven jeugdpsychiaters Menno Oosterhoff en Robert Vermeiren in 2013, „maar kinderen die hulp nodig hebben, worden afhankelijk van het beleid, de middelen en mogelijk zelfs de toestemming van de gemeente.”

Staatssecretaris Martin van Rijn (VWS, PvdA) hield voet bij stuk. De overheveling van de jeugd-ggz is „een cruciaal onderdeel van de decentralisatie”, liet hij de Tweede Kamer in 2013 weten. Als gemeenten over de hele jeugdzorg gaan, „wordt integrale hulp op maat ook voor deze kwetsbare groep beter mogelijk.”

Tweede en Eerste Kamer keurden de Jeugdwet goed, en zo belandde op 1 januari 2015 de gehele jeugdzorg op het bord van gemeenten.

Autisme

Nu, bijna twee jaar later, is de hulp voor „deze kwetsbare groep” helemaal niet beter geregeld dan voorheen, zeggen kinderpsychiaters en -psychologen. Je hoeft het nieuws maar te volgen.

Kinderen in Almere die tot 2017 moeten wachten op de hulp van een psychiater of psycholoog, tenzij hun nood echt hoog is. Kinderen met autisme die dit jaar geen zorg meer krijgen bij de Zuid-Hollandse ggz-instelling Yulius. Twee zoons met autisme en hun kwakkelende moeder in de regio-Amsterdam die volgens behandelaars zeker dertig uur intensieve hulp nodig hebben, maar die van de gemeente wegens geldgebrek maximaal drie uur vergoed krijgen. En kindpatiënten bij een psychologenpraktijk in het midden van het land die hun behandeling met regelmaat voortijdig zien eindigen, omdat de gemeente een „maximale, gemiddelde prijs per cliënt” heeft vastgesteld. „Door de complexe problematiek van onze cliënten blijkt dit regelmatig strijdig met een goed hulpaanbod”, aldus de jeugdpsycholoog.

Geldgebrek lijkt – als je dit soort berichten leest – hét probleem van de jeugdzorg. Geef de sector extra geld, zou je zeggen, en het probleem is opgelost. Of nog beter: laat gemeenten hun overschot aan zorggeld – 1,2 miljard euro, zo bleek eerder deze week – benutten.

Maar luister naar jeugdpsychiaters en -psychologen, en geldgebrek blijkt niet hun belangrijkste klacht. Zeker, extra middelen zouden helpen want de rijksbezuinigingen op het jeugdgeld zijn fors: 15 procent minder, over de jaren 2015 tot en met 2017. Het overschot aan zorggeld dat deze week het nieuws haalde, lijkt helaas nauwelijks uitkomst te bieden: volgens gemeenten is dat geld nodig om de bezuinigingen – op jeugdzorg en ook op ouderenzorg – op te vangen.

Nee, er is een belangrijker, systematischer probleem, zeggen de ggz-specialisten: de gemeente bemoeit zich inhoudelijk met onze zorg.

Opnieuw: voorbeelden in overvloed. Gemeenten die per kind standaard het ‘behandelplan’ van een kinderpsychiater willen inzien, voordat zij groen licht geven voor de behandeling. Een wijkteammedewerker die namens de gemeente langsgaat bij ouders om te vragen of hun depressieve tienerdochter écht een langere behandeling nodig heeft, terwijl de kinderpsycholoog dat al met het meisje en de ouders is overeengekomen. En gemeenten – Almere, Utrecht – die verklaren dat het geld voor de jeugd-ggz bijna op is, en die vervolgens extra geld in het vooruitzicht stellen op voorwaarde van inspraak bij de intake van nieuwe, zieke kinderen.

Kortom, zeggen ggz-specialisten: onze angsten zijn bewaarheid. De gemeente zit op onze stoel. En daardoor staan de beschikbaarheid van hulp voor kwetsbare kinderen én hun privacy onder druk. Staatssecretaris Van Rijn wuifde die zorgen aanvankelijk weg. „Gemeenten hebben de plicht om jeugdhulp te regelen”, zei hij in de Tweede Kamer in 2013. „De zorgaanbieder bepaalt vervolgens wat er moet gebeuren.” En, letterlijk, in de Eerste Kamer, begin 2014: „De gemeente gaat niet op de stoel van de zorgprofessional zitten.”

Meer dan administratieve operatie

Waarom zijn Van Rijns uitspraken onjuist gebleken? Waarom laten gemeenten zich toch in met de specialistische zorg?

Grote gemeentelijke inmenging is een logisch gevolg van de omwenteling in de jeugdzorg. Ga maar na: de overheveling van de jeugdzorg was méér dan een bestuurlijke, administratieve operatie; het betrof de overdracht van een zeer grote hoeveelheid zeggenschap naar één partij.

Eerst even terug naar de jeugdzorg van vóór 2015. De sector was een wirwar aan geldstromen. De provincie ging over de gezinsvoogdij, de zorgverzekeraar over de jeugd-ggz, het Rijk beheerde een pot geld, gemeenten ook. Te complex, was de breedgedeelde klacht: hulpverleners werken zo langs elkaar heen. Beleg álle jeugdzorg nu eens bij één, herkenbare partij, vond het Rijk: de gemeente.

Het kabinet wilde de jeugdzorg echter niet alleen ‘ontvlechten’, maar vooral vernieuwen. De doelen van de transitie staan expliciet in de Jeugdwet: gemeenten worden geacht de „eigen kracht” van burgers aan te spreken, te zorgen voor „meer preventie” en „de-medicalisering”.

Minder doorverwijzen naar specialisten is dus een uitgesproken doel, daar doet het kabinet niet geheimzinnig over. In de memorie van toelichting bij de Jeugdwet: „De sturingsfilosofie van dit wetsvoorstel is gebaseerd op de veronderstelling dat inzet op preventie en eigen kracht leidt tot een besparing op specialistische zorg.”

De rijksbezuinigingen op de jeugdzorg zijn dan ook geen neutrale, budgettaire hap uit een zak geld. De bezuinigingen zijn inhoudelijk gedreven: gemeenten krijgen minder geld omdát ze geacht worden minder geld nodig te hebben. Immers, gemeenten moeten meer lichte jeugdhulp bieden, daarmee smoren ze problemen van kinderen in de kiem, en dat spaart dure zorg uit.

Probleemgezinnen

Om die lichte hulp te bieden, hebben gemeenten sinds 2015 vele wijkteams opgetuigd; Rotterdam alleen al telt 42 wijkteams. Zulke teams nemen onder meer kinderen en probleemgezinnen onder hun hoede, ondersteunen hen, en werken samen met school, huisarts, psycholoog voor een ‘integrale aanpak’ van hun problemen. En, zeer belangrijk, de teams zijn een toegangspoort tot de zorg: ze zijn bevoegd – net als huisartsen – om kinderen al dan niet door te verwijzen naar de specialistische zorg.

Zie daar de status quo van de nieuwe jeugdzorg: de gemeente heeft én macht over het doorverwijzen van kinderen én de opdracht om kinderen minder vaak door te verwijzen. Bovendien heeft de gemeente het monopolie over de (geslonken) zak geld: de gemeente bepaalt solo welke jeugdzorg met die kostbare euro’s wordt ingekocht.

In zo’n systeem ligt het zuinig inkopen van specialistische ggz-zorg zeer voor de hand, en het zuinig doorverwijzen naar de ggz vanuit het buurtteam ook. En de beheersdrang van gemeenten – de neiging het aantal behandelsessies van een kind niet te hoog te laten oplopen – is ook begrijpelijk, alleen al omdat elke gemeente de plicht heeft zijn begroting sluitend te krijgen.

De jeugdpsychiaters en -psychologen hekelen de nieuwe situatie. „Het systeem klopt niet”, zegt jeugdpsychiater Ronny Tanpaap. „De gemeente heeft twee petten op. Schatkistbewaker én doorverwijzer.” Jeugdpsychiater René Zijlstra: „Dit is ongekend. Er ligt veel meer macht bij de beheerder van de portemonnee dan voorheen.”

Is het niet juist een goed streven, dat de gemeente probeert kinderen te helpen voordat hun problemen verergeren? „Ik ben niet tegen het wijkteam op zich”, antwoordt Tanpaap. „Ik werk graag samen met het team als dat nuttig is. Dan behandel ik het kind en biedt het wijkteam bijvoorbeeld opvoedondersteuning aan het gezin.” Het punt is, zegt ze, dat niet alle kinderen een integrale aanpak nodig hebben. „Niet alle kinderen komen uit een ‘multi-problem-gezin.’ De kinderen die bij mij komen, zijn in veel gevallen gewoonweg ziek. Ze lijden aan een angststoornis of aan een depressie. Die kinderen zijn gebaat bij een snelle behandeling door een arts.” Kortom: het is de norm van tientallen gemeenten en wijkteams om zich inhoudelijk met de specialistische zorg in te laten, die zo bezwaarlijk is, zeggen Tanpaap en collega’s. In de woorden van een ggz-psycholoog: „Onze autonomie wordt aangetast.”

Voor het kind zelf is de nadruk op lichte hulp en preventie ook lang niet altijd goed, zegt Tanpaap. „Je ziet bijna altijd dat een wijkteam eerst zelf met een ziek kind aan de slag gaat, voordat ze doorverwijzen. Dat zorgt voor vertraging.”

Diezelfde klacht uitten vier specialistische jeugdzorginstellingen afgelopen zomer in NRC: kinderen met ernstige gedragsstoornissen krijgen te laat de juiste hulp omdat wijkteams hen te lang behandelen. Daardoor moeten ze steeds vaker met spoed het huis uit, omdat de thuissituatie onhoudbaar is geworden.

Was de situatie vóór 2015 zoveel beter, toen de zorgverzekeraar de geldschieter was? De zorgverzekeraar, antwoorden alle kinderpsychiaters en -psychologen die je het vraagt, zat hun niet zo dicht op de huid als de gemeente nu. „De zorgverzekeraar bemoeide zich niet inhoudelijk met de individuele patiënt”, zegt Zijlstra. „Gemeenten doen dat wel. Die vragen: hoe lang wilt u die hechtingsstoornis behandelen? Is het na twaalf sessies misschien klaar?”

In geval van onenigheid met de zorgverzekeraar kon de jeugdpsychiater het zich bovendien veroorloven stampij te maken. „Er was keuzevrijheid”, zegt Zijlstra. „Ouders konden altijd overstappen naar een andere zorgverzekeraar. Die vrijheid is nu weg. Ik kan ouders van mijn patiënten moeilijk dwingen te verhuizen naar een andere gemeente.”

De macht van de monopolist

Behandelaars en ggz-instellingen moeten de relatie met de gemeente dus goed houden. Doen zij dat niet, dan lopen zij het risico dat de gemeente hen volgend jaar geen contract aanbiedt. Het is de macht van de monopolist. Angst om misstanden publiek te maken, is onder behandelaars én ouders dan ook wijdverspreid, zeggen jeugdpsychiaters en -psychologen in koor.

Sabine Mullges, klinisch psycholoog in Heerlen: „Tijdens vergaderingen met andere ggz-psychologen zijn er de laatste tijd meerdere momenten geweest dat we zeiden: dit is te gek voor woorden, moeten we niet eens naar de pers? Maar er zijn dan altijd mensen die begrijpelijkerwijs aan hun eigen positie denken. We moeten constructief blijven, zeggen ze dan.”

Kinderpsychiaters en -psychologen pleiten voor verandering. Sommigen willen landelijke normen voor het doorverwijzen naar de jeugd-ggz, anderen willen een terugkeer naar de zorgverzekeraar. „Dit moet teruggedraaid”, zegt kinderpsychiater Menno Oosterhoff, die zijn vertrouwen in het nieuwe systeem definitief kwijt is. „Ik vind het onnozel om nog langer positief te blijven.”

De Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG) noemt het „logisch” dat er „spanning” is tussen specialisten en de gemeente. „Gemeenten en hun wijkteams worden geacht veel meer met specialisten samen te werken”, zegt een woordvoerder. „Samenwerking is in zekere zin heiliger dan de autonomie van de specialist. Alleen samen kun je ontdekken: benader je het kind ‘integraal’ of behandel je het snel?”

De gemeente Utrecht heeft de voorwaarden voor het verstrekken van extra geld aan behandelaars aangepast, maar wil nog steeds dat na een verwijzing door het wijkteam het intakegesprek samen wordt gevoerd: door ggz-specialist én wijkteammedewerker. De Utrechtse wethouder voor jeugdzorg Victor Everhardt (D66) zegt tegen NRC dat er van een verplichting geen sprake is – een opmerking die echter ontbreekt in het schriftelijke voorstel aan behandelaars. Jeugdpsychiater Tanpaap heeft dat voorstel daarom afgewezen, en komt dus niet in aanmerking voor extra geld om dit jaar nieuwe kinderen te behandelen.