Ziekten uitbannen moet kunnen

Gentherapie wordt de komende jaren snel eenvoudiger en beter. Nog makkelijker wordt waarschijnlijk het blijvend veranderen van genen in een embryo. Daarmee kunnen in principe erfelijke ziekten van het kind voorkomen worden, en vervolgens ook van zijn nageslacht. En de gedachten gaan meteen naar andere veranderingen, naar ‘verbeteringen’. Willen we dat?

Het is nu in ieder geval verboden. Een EU-richtlijn uit 2014 verbiedt alle onderzoek bij mensen met gentherapie die in het nageslacht blijft bestaan – het heet kiembaangentherapie.

Dat absolute verbod moet worden opgeheven, vinden de vanouds invloedrijke beroepsorganisaties van Europese genetici, embryologen en vruchtbaarheidsartsen (ESHG en ESHRE).

Het moet mogelijk worden om met kiembaangentherapie sommige ziekten te voorkomen, als de techniek veilig en verantwoord toepasbaar is. Die techniek is de crispr-techniek voor genmanipulatie, die zich de laatste paar jaar stormachtig ontwikkelt. Maar er is, zeggen die beroepsorganisaties, veel vooronderzoek nodig, zonder dat daarbij kinderen worden verwekt.

Vrijdag maakten ESHG en ESHRE hun standpunt bekend op het jaarlijkse congres van de Amerikaanse beroepsorganisatie van genetici in Vancouver. Het standpunt is bedoeld om het maatschappelijk debat te stimuleren.

ESHG en ESHRE vinden ook het verbod op het maken van embryo’s voor wetenschappelijk onderzoek te strikt. Het maken van zulke ‘research-embryo’s’ is absoluut verboden in het Verdrag van Oviedo (1997) van de Raad van Europa. Dat is een verdrag over mensenrechten en de menselijke waardigheid bij medische en biologische toepassingen. Dit verdrag is overigens door Nederland en veel andere landen niet geratificeerd. Een absoluut verbod op het maken van research-embryo’s is te strikt, vinden de twee Europese beroepsorganisaties.

Guido de Wert, hoogleraar biomedische ethiek aan de universiteit van Maastricht, is eerste auteur van het rapport van beide beroepsorganisaties en presenteerde het vrijdag tijdens een lezing en een debat in Vancouver.

Is de snel ontwikkelende techniek de reden dat de beroepsorganisaties ervoor pleiten om te kunnen werken met research-embryo’s, en om het verbod op kiembaangentherapie op te heffen?

„Dat is misschien de aanleiding. Als er nu niet zo’n kansrijke technologie in aantocht was, zou dit document niet nu geschreven zijn. De belangrijkste reden is de overtuiging van beide beroepsorganisaties dat deze technologie belangrijk fundamenteel onderzoek mogelijk maakt en op termijn voor een aantal patiënten belangrijk kan worden om een gezond kind te krijgen.

„Voor de goede orde: de ethische discussie over kiembaangentherapie is niet nieuw. Het is deels een herhaling van een discussie van zo’n dertig jaar geleden die ontstond naar aanleiding van de opkomst van de recombinant-DNA-techniek. Maar het thema zakte weg omdat die techniek toch niet zo kansrijk voor de patiëntenzorg bleek – met name vanwege de gezondheidsrisico’s. De nieuwe crispr-techniek lijkt beter bruikbaar. Dat maakt een hernieuwd debat urgent. Met een ‘herhaling van debat’ bedoel ik trouwens niet een kopie.”

Nee, want die vorige discussie liep uit op een absoluut verbod op kiembaangentherapie. Wat waren toen de belangrijkste principiële argumenten?

„Kiembaangentherapie was en is, volgens de critici, in strijd met de menselijke waardigheid. Ook speelde het bezwaar tegen ingrijpen in de natuur mee. En een derde argument was dat we het genenbestand van mensen moeten beschermen als gezamenlijk erfgoed, als common heritage.”

Die morele bezwaren gebruikten politici om verboden uit te vaardigen. Nu vinden de Europese embryologen en genetici dat die bezwaren geen algeheel verbod rechtvaardigen. Zijn er nieuwe argumenten? Is het de veranderde tijdgeest?

„In de gezondheidszorg en in de samenleving veranderen de standpunten regelmatig. Denk aan de debatten over abortus en euthanasie. Er is een debat, er komt een verbod. Op een gegeven moment ontstaat er twijfel aan de wenselijkheid ervan en rijst de vraag of we er niet wat genuanceerder mee om moeten gaan.”

Voor de gevolgen van technieken lijkt nu meer aandacht te bestaan dan voor de principiële morele bezwaren.

„De toegenomen aandacht voor medische risico’s is begrijpelijk, want de afgelopen decennia zijn wereldwijd icsi en andere vruchtbaarheidstechnieken tamelijk plompverloren, zonder goed voorafgaand onderzoek, losgelaten op patiënten, en dus ook op de kinderen die ermee zijn verwekt. De ethische discussie over verantwoorde innovatie heeft duidelijk gemaakt dat er een aantal spelregels nodig zijn voor technologie-ontwikkeling, zoals inbedding in goed wetenschappelijk onderzoek, om zicht te krijgen op de meerwaarde en op mogelijke risico’s.”

„Die principiële morele bezwaren tegen kiembaangentherapie zijn overigens altijd omstreden geweest, ook in de ethiek. Neem het begrip ‘natuurlijk’. Is ingrijpen in de menselijke kiembaan werkelijk ‘onverantwoord’, want onnatuurlijk? Dat is een lastige filosofische vraag. De mens is wel eens gedefinieerd als een van nature cultuurscheppend wezen. Waar ligt dan de grens tussen natuurlijk en onnatuurlijk? En vervolgens: waarom zou iets dat onnatuurlijk wordt geacht, daarmee ook immoreel of verwerpelijk zijn?

„In de geneeskunde bestaan veel behandelingen en interventies die, hoewel onnatuurlijk, toch breed gedragen zijn. Zoals anticonceptie. Het argument ‘het is onnatuurlijk’ is dus niet meteen overtuigend.”

Waarom geldt dat ook voor gebruik van het argument van de menselijke waardigheid?

„De beroepsorganisaties zeggen dat het geen reden is om iedere toepassing van kiembaangentherapie te verbieden. Zij worden daarin gesteund door ethici die dit niet-gekwalificeerde gebruik van het argument van de waardigheid hol en retorisch vinden. Maar er zijn, zeker in theorie, toepassingen waarbij de menselijke waardigheid in het geding kan zijn.”

Welke?

„Denk vooral aan, overigens vaak nogal speculatieve toepassingen in de sfeer van genetisch ‘verbeteren’, met name als het toekomstige kind daarbij in een ouderlijke mal wordt geperst en het geen ruimte krijgt voor zelfontplooiing.”

Aan verbeteren zit het modewoord designerbaby’s vast. Dat we bijvoorbeeld meer intelligentie of sportkampioenen kunnen bestellen.

„Het standaardantwoord van genetici is dat dit soort complexe eigenschappen door veel genen worden bepaald en dat die onmogelijk allemaal tegelijk kunnen worden veranderd. Bovendien speelt de omgeving een rol. Genetisch verbeteren, stellen zij dan, is puur science fiction.

„Maar dit is iets te gemakkelijk. Allereerst zijn de crispr-technieken al zover dat grote aantallen genen tegelijkertijd kunnen worden veranderd. En er zijn ook simpeler voorbeelden, vooral in het conceptueel en moreel grijze gebied tussen therapie, preventie en verbetering.”

Zoals?

„Dragers van een gen voor een autosomaal recessieve ziekte, zoals taaislijmziekte, kunnen ivf-embryo’s zo laten editen, dat niet alleen de ziekte bij hun toekomstige kind wordt voorkomen, maar ook de kans dat de ziekte verder aan de kindskinderen wordt doorgegeven. Is zo’n editing therapie, preventie, of verbetering? En wat zouden we vinden van het versterken van het afweersysteem zodat je toekomstige kind beter tegen infectieziekten bestand is?”

Het zou me niet verbazen als je daarmee je levensduur verkort. Je afweersysteem ruimt per slot van rekening ook eigen lichaamscellen op.

„Ja, mogelijk. Dit raakt aan het verschijnsel dat één gen invloed kan hebben op twee kenmerken van een individu – de zogenoemde pleiotropie. Dit is een verwaarloosd subthema in de discussie, vooral als het om tegengestelde effecten gaat. Een vermeende verbetering kan dan in een nadeel omslaan.”

„Het getuigt van enorme overmoed om te denken dat we de complexiteit van het genoom doorgronden. De wetenschap staat daar echt in de kinderschoenen. Dat is reden om te pleiten voor terughoudendheid. Het ‘editen’ van de kiembaan kan vooralsnog alleen verantwoord zijn bij genmutaties met een sterke invloed op het ontstaan van ernstige ziekten.”

De mensen die designerbaby’s wensen of vrezen lopen dus voor de muziek uit? Over liever gezegd: voor de wetgever uit?

„Het zou naïef zijn om te denken dat de verboden zomaar snel van tafel verdwijnen. Wij bepleiten een breed debat over kiembaangentherapie en passende regelgeving.

„Daar is gelukkig tijd voor. Die technieken zijn niet volgende week beschikbaar. Eerst is meer fundamenteel onderzoek nodig. Als er toepassingen komen, vinden de beroepsorganisaties daarvoor een vergunningstelsel nodig. En klinieken moeten jaarlijks rapporteren. Allemaal om te kunnen bepalen of we ons op een hellend vlak bevinden.”

De beroepsorganisaties stellen dat, als het verbod in de EU blijft bestaan, artsen en patiënten de nieuwe technieken buiten het kader van goed onderzoek, en zelfs buiten de EU-grenzen gaan toepassen. Er is dus een stok achter de deur?

„Ik weet niet of het een stok achter de deur is. We laten zien dat het verbod in de EU een onbedoeld effect kan hebben en daarmee contraproductief kan zijn. Uitwijken buiten de EU-grenzen kan onveilig zijn. De vraag is of de wetgever die situatie wenst.”