Geen geld voor de dokter

Zorgmijders

Het eigen risico in de zorg zou mensen ervan weerhouden om naar de dokter te gaan, waarschuwen politici. Maar is dat echt zo? En wie zijn die mensen?

Op zoek naar de zorgmijder.

Illustratie Sebe Emmelot

Theresa heeft een bochel in haar rug omdat haar ribbenkast is gaan draaien – het gevolg van zwakke spieren, die weer het gevolg zijn van een chronische nierziekte. „Dus ik lijk een beetje op de klokkenluider van de Notre Dame.” Met een korset aan doet het minder pijn. Maar het exemplaar dat ze heeft is te klein geworden, en een nieuw koopt ze niet. Als ze van alle zorg gebruik maakt die haar door de dokter wordt aangeraden, kost het haar 385 euro per jaar – de hoogte van het eigen risico.

Theresa heeft een manier gevonden om toch alle rekeningen te kunnen blijven betalen. Ze is zorg gaan mijden. Ze betaalt alleen nog voor medicijnen die direct effect hebben op echt erge pijn, zoals die voor haar maag. „Als ik heb gegeten gaat het branden, daarom neem ik maagbeschermers.” Ze bespaart vooral op controles. „Ik moet van mijn dokter drie tot vier keer per jaar op controle voor mijn nieren. Maar ik ga alleen als er iets mis is.” Ook de geadviseerde controle op botkanker heeft Theresa overgeslagen.

Ze schaamt zich ervoor dat ze zorg die ze nodig heeft niet gebruikt, daarom wil ze ook niet dat we haar achternaam opschrijven. Huisarts Richard Starmans, die werkt in de Haagse Schilderswijk, merkt vaker dat mensen verborgen willen houden dat zij zorg mijden. „Ze komen er ook in gesprekken met mij niet graag voor uit dat ze arm zijn”, zegt hij.

Theresa zou een betalingsregeling kunnen treffen met haar zorgverzekeraar: bij de meeste verzekeraars kun je de rekening verspreiden over twaalf termijnen. Maar dan blijft de zorg nog steeds te duur. Per maand heeft ze – na het betalen van al haar rekeningen – 200 euro te besteden. Daar moet ze ook eten van kopen.

Boete op zorg

De zorgmijder speelt een belangrijke rol in de verkiezingsstrijd. SP, GroenLinks, PVV en PvdA willen het eigen risico afschaffen, 50Plus en CDA willen het verlagen – een van de argumenten is het aantal mensen dat om financiële redenen afziet van zorg. Het eigen risico geldt niet voor de huisarts, maar wel voor specialisten in de tweede lijn en de meeste medicijnen.

Het was nooit bijzonder populair, maar nu het bedrag de laatste jaren fors is gestegen – van 220 euro in 2012 tot 385 dit jaar – keren politici zich ertegen. „Een boete op zorg”, noemt Emile Roemer (SP) het.

Onzin, zeggen voorstanders van het eigen risico, zoals minister Schippers: de eigen betalingen zijn in Nederland relatief laag. Het Europese gemiddelde ligt op 20 procent, in Nederland bedragen de eigen betalingen 6 procent, becijferde de OESO. Maar zoals zo vaak vertellen de cijfers hier niet het hele verhaal.

De OESO baseert zich in zijn berekeningen op betalingen rechtstreeks aan de zorgverlener, terwijl we in Nederland juist veel indirect betalen – via het eigen risico bijvoorbeeld. In 2012 kwam een onderzoeksgroep met de kloeke naam Taskforce Beheersing Zorguitgaven met een ander percentage, waarin die indirecte betalingen wel waren meegenomen: volgens dit onderzoek bedroegen de eigen betalingen 19 procent.

Niet alleen over de hoogte van de eigen betalingen, ook over de definitie van ‘zorgmijders’ verschillen de inzichten. De een denkt daarbij alleen aan de problematische gevallen, de ander verstaat er iedereen onder die wel eens afziet van zorg – ongeacht de redenen en de gevolgen.

Wynand van de Ven, emeritus hoogleraar sociale ziektekostenverzekeringen, behoort tot de laatste groep. „Zorgmijding heeft een negatieve connotatie, terwijl het soms juist de bedoeling is. De Belgen noemen het niet voor niets het remgeldeffect. Als zo’n drempel voor zorggebruik er niet is, dan is de sky de limit.”

Wie zijn hooikoortspillen niet bestelt omdat hij dat geld liever aan de kermis besteedt, wordt niet gezien als een probleemgeval. Integendeel: hier werkt het eigen risico juist zoals het bedoeld was. Problematisch wordt het pas wanneer iemand noodzakelijke zorg niet kan betalen.

In het publieke debat dringt deze nuance niet altijd door. Toen vorige maand uit onderzoek van TNS Nipo bleek dat 10 procent van de Nederlanders om financiële redenen zorg mijdt, was de verontwaardiging groot. Het onderzoeksbureau trok deze conclusie op basis van een enquête. Erg betrouwbaar is het onderzoek niet, waarschuwden experts daarom.

Een rapport van onderzoeksinstituut Nivel dat op meer was gebaseerd dan alleen een vragenlijst wees vorig jaar uit dat 3 procent van de mensen om financiële redenen de huisarts mijdt, en dat nog eens 1 procent het advies van de huisarts niet opvolgt omdat dat te duur is.

Maar of die percentages kloppen? Op dit terrein is nog te weinig onderzoek verricht om dat te kunnen zeggen. „Methodologisch is het een heel lastig onderwerp”, zegt Wynand van de Ven. „De mensen die vrijwillig kiezen voor een hoog eigen risico, hebben vaak lage zorgkosten. Dat is logisch, want dat zijn over het algemeen supergezonde mensen. Het is lastig om dat selectie-effect van het remgeldeffect te scheiden.”

En dan is er nog een probleem, zegt hij: er is weinig onderzoek gedaan naar de gevolgen van lager zorggebruik op de gezondheid.

Het enige echt goede onderzoek is Amerikaans en stamt uit de jaren tachtig: het RAND-experiment. Hiervoor kreeg een grote hoeveelheid gezinnen gratis een basisverzekering waaronder bijna alle medische zorg viel; de eigen betalingen waren vervolgens verschillend.

Onderzoekers kregen in dit onderzoek een goed beeld van de effecten van die betalingen op het zorggebruik. Het RAND-experiment mat een fors remgeldeffect, dat na een paar honderd dollar niet veel meer toenam, vertelt Van de Ven. „Dat betekent dat we het eigen risico in Nederland voor het remgeldeffect niet sterk meer hoeven te verhogen. Het zou goed kunnen zijn dat de negatieve effecten dan groter worden dan de positieve.”

De cruciale vraag, zegt Van de Ven, is of een lager zorggebruik slecht is voor de gezondheid van de burger. In het RAND-experiment bleek dat gemiddeld genomen niet het geval. Het kwam weliswaar voor dat mensen zieker werden door het mijden van arts of medicijn, maar daar stond volgens de onderzoekers tegenover dat er ook minder ‘iatrogene effecten’ waren: gezondheidsschade als gevolg van medisch handelen.

Maar het RAND-experiment is oud, en is sindsdien niet herhaald. Voor een goed antwoord op de ‘cruciale vraag’ zijn er dus erg weinig gegevens. In de huidige Nederlandse context is over de groep problematische zorgmijders weinig bekend. Om hoeveel mensen gaat het, wie zijn het – deze vragen zijn tot nu toe nog niet gesteld in de onderzoeken naar zorgmijders.

„We brengen niet in kaart welke gevolgen het heeft dat mensen zorg mijden”, zegt hoogleraar Recht en gezondheidszorg Martin Buijsen. „Dat is een probleem.” Het feit dat er zo weinig goede onderzoeken zijn, maakt politieke discussies hierover lastig, vindt ook Wynand van de Ven: „Voor een heel belangrijk deel is de discussie ideologie.”

Gezondheidseconoom Xander Koolman vindt het opvallend dat er zoveel te doen is om het eigen risico in de curatieve zorg, terwijl andere recente veranderingen in de financiering van de zorg voor patiënten minstens zo ingrijpend kunnen zijn. „In de langdurige zorg, bijvoorbeeld voor mensen die worden opgenomen, heb je tegenwoordig bijdragen die kunnen oplopen tot duizenden euro’s per maand.”

Uit onderzoek waar hij nog mee bezig is, blijkt dat mensen met name „een hekel” hebben aan het eigen risico. „Je gaat het ziekenhuis in maar je weet meestal niet wat je moet betalen. Prijzen zijn moeilijk te achterhalen.”

En mensen weten vaak niet wanneer ze precies moeten betalen. „Soms komt de rekening pas een jaar later.”

Schuldsanering

Theresa behoort tot de groep die het meest last heeft van het eigen risico: chronisch zieken met een laag inkomen. „Zij gaan niet naar een specialist domweg omdat het niet betaald kan worden”, zegt Martin Buijsen. Maar hoe groot die groep is, is onbekend. In Nederland zijn 463.000 bijstandsgerechtigden en 5,3 miljoen chronisch zieken, maar over de overlap tussen beide groepen is weinig bekend.

Diezelfde mensen belanden vaak in de schuldsanering. „Je wordt uit de schuldsanering gezet als je nieuwe schulden maakt”, zegt Buijsen. Dat risico willen chronisch zieken in de bijstand niet lopen, denkt hij: „Ik durf wel te beweren dat het voor de allerarmsten moeilijker geworden is. Maar dat baseer ik alleen op wat ik zelf zie in de praktijk, als voorzitter van een bezwaarschriftencommissie.”

Die observatie wordt onderbouwd door het RAND-experiment, zegt emeritus hoogleraar Wynand van de Ven. „Daaruit bleek dat alleen de mensen met het allerlaagste inkomen en een slechte gezondheid erop achteruit gingen. Dat ging om een paar procent van de bevolking.”

Niet wéér een foto

Huisarts Richard Starmans ziet het dagelijks in zijn huisartsenpraktijk in de Haagse Schilderswijk, waar hij al vijftien jaar werkt en veel mensen met een laag inkomen behandelt. „Bij bepaalde moeheid en pijn in de gewrichten schrijf ik vitamine D voor. Dat moeten patiënten blijven nemen. Maar vaak komen ze twee jaar later weer terug met dezelfde klachten en dan hoor je: die vitamine D was toch wel duur.” Hij ziet dat het aantal mensen dat zorg mijdt door geldgebrek is toegenomen.

Wie overmatig zorggebruik wil aanpakken, kan ook kijken naar de rol van de huisarts, vindt Starmans. Mensen die medicijnen voorgeschreven krijgen of naar een specialist gaan, en dus hun eigen risico aan moeten spreken, worden daar immers door de huisarts naar toe gestuurd. „Als zij zorg aanbieden die overbodig of niet efficiënt is, moeten zij erop aangesproken worden.”

Een huisarts moet zich niet opstellen als een drogist, volgens Starmans, en dus niet „gewoon iets uitschrijven als erom wordt gevraagd”. Bij pijn vragen mondige patiënten bijvoorbeeld vaak om een foto, die in het ziekenhuis gemaakt moet worden. „Er is voor een huisarts nu geen rem om hen door te verwijzen.”

Sociaal grondrecht

Hoogleraar Buijsen constateert dat de zorg sinds het eigen risico minder toegankelijk is geworden voor arme, chronisch zieke mensen. Een probleem, want toegang tot zorg is een sociaal grondrecht, zegt hij. Maar dat er een vorm van remgeld moet zijn vindt Buijsen ook. „Een collectief gefinancierd zorgstelsel loopt risico op moral hazard, mensen gaan te snel gebruikmaken van zorg waardoor de zorg medicaliseert. Het is een prijzenswaardig streven om medicalisering tegen te gaan en ervoor te zorgen dat mensen niet onnodig zorg genieten.”

Er moet dan wel maatwerk worden geboden, vindt Buijsen. „Remgeld moet er niet voor zorgen dat lagere inkomens de keuze maken zorg niet af te nemen.” Om die reden pleit hij voor een inkomensafhankelijk eigen risico.

Wynand van de Ven noemt een ander alternatief: een vaste eigen betaling bij elke medische handeling. „Bijvoorbeeld tien euro voor medicijnen, vijftig voor doorverwijzing naar een specialist en honderd voor ziekenhuisopname. In België hebben ze zo’n systeem.”

Die eigen betalingen werken volgens Van de Ven beter dan het eigen risico: „Dat heeft geen remgeldeffect voor ouderen en chronisch zieken. Die weten in januari al dat zij over hun eigen risico heen gaan.”

Voor de levenskwaliteit van mensen als Theresa lijkt het afschaffen of aanpassen van het eigen risico een goede zaak. Maar of ze de nodige zorg dan wél gebruiken, valt niet met zekerheid te zeggen. De eigen gezondheid heeft meestal geen voorrang bij het verdelen van het weinige geld dat binnenkomt. Of Theresa haar eigen risico nu wel of niet aanbreekt, ze heeft aan het einde van de maand steevast een lege portemonnee. „Ik leef altijd met mijn hakken over de sloot.”