Opinie

Doodgaan hoort erbij

Aanvaard dat sterven bij het leven hoort, schrijft . Anders lukt het nooit om de stijgende kosten in de gezondheidszorg onder controle te krijgen.
Illustratie Istock

Niemand stelt graag grenzen als dat tot de dood van een ander leidt. Oog in oog met het leed van een individuele patiënt trekken artsen, politici, naasten en burgers liefst alles uit de kast. Aanvaarden dat de dood bij het leven hoort, wordt door de onwil of het onvermogen om ‘nee’ aan patiënten te verkopen steeds lastiger.

Toch valt er aan dat ‘nee’ niet te ontkomen, want uitgaven voor uitstel van de dood gaan ten koste van vergoedingen voor andere behandelingen. En voor verdere verhoging van de ziektekostenpremie is geen draagvlak, zo bleek afgelopen week. Het lijkt dan rechtvaardig om aan elk gewonnen levensjaar, plus de kwaliteit ervan, een prijskaartje te hangen. Maar juist die economische benadering maakt het nog aantrekkelijker om de dood zo lang mogelijk uit te stellen. Wie besluit de dood wel te aanvaarden, is een dief van zijn eigen portemonnee.

Schaarste aan gezondheidsmiddelen is geen nieuw verschijnsel. Vergrijzing en medicalisering worden vanaf de jaren tachtig aangewezen als belangrijke oorzaken van de stijgende kosten in de gezondheidszorg. Meer mensen worden ouder, ze leven langer door met kanker of chronische ziekten en maken daardoor meer gebruik van de gezondheidszorg. Door de grotere rol die de geneeskunde in het dagelijkse leven speelt (medicalisering), zijn gezondheid en een lang leven tot hoogste goed geworden. Van de conceptie tot de dood staat ons leven in het teken van gezondheid: ziekten, gebreken en een vroegtijdige dood moeten koste wat kost worden voorkomen.

Daar is niets mis mee, zou je denken. Iedereen gezond, iedereen tevreden. Maar gezondheid en ‘langer leven’ kennen geen grenzen. Je kunt altijd nog gezonder zijn en nog langer leven. De vraag naar medische zorg is oneindig.

De afgelopen decennia heeft de overheid geprobeerd om grenzen aan de zorg te stellen. Zonder veel effect. Rantsoenering (een limiet stellen aan het aantal behandelingen en wachtlijsten), prioritering (ranglijsten voor behandelingen met hoge en minder hoge prioriteit) en liberalisering (de keuze wordt overgelaten aan de markt) konden niet voorkomen dat de kosten bleven stijgen.

De oplossing voor de dreigende ongelimiteerde vraag naar zorg, vooral tegen het einde van het leven, wordt nu overheid en adviesraden gezocht in de QALY (Quality-adjusted life year), een instrument dat zowel de kwantiteit als de kwaliteit meet van de extra levensjaren die door een medische behandeling wordt bereikt. Een geneesmiddel mag dan niet meer kosten dan bijvoorbeeld 80.000 euro per extra levensjaar, van een bepaalde kwaliteit. Komt het daarboven, dan wordt het niet vergoed.

De kans dat de QALY succesvol is, en daadwerkelijk de groei van de gezondheidskosten zal beperken, is echter klein. Want ook met de QALY wordt het probleem dat gezondheid en een langer leven onbegrensd zijn niet aangepakt. Uitgangspunt van de QALY is dat een levensjaar voor iedereen even lang is. Maar een extra levensjaar voor een 20-jarige heeft, zelfs als de kwaliteit ervan laag is, een ander soort duur dan een extra levensjaar van een 75-jarige. Beide jaren zijn objectief even lang, maar de ervaring van de duur verschilt. Hoe weeg je de betekenis van die verschillende tijdservaringen tegen elkaar af? Hebben jonge mensen meer recht om de dood uit te stellen dan ouderen, los van de kwaliteit ervan?

Bovendien gaat het bij die kwaliteit niet alleen om de patiënt zelf, maar ook om zijn omgeving. Een extra levensjaar van een 20-jarige kan voor zijn ouders van grote betekenis zijn, terwijl de persoon zelf misschien vindt dat het mooi is geweest. Ouderen op hun beurt zullen de kwaliteit van het leven vaak laten prevaleren boven de kwantiteit. Pijnbestrijding en verlichting van ongemakken, veroorzaakt door chronische ziekten, worden vanaf een bepaalde leeftijd belangrijker dan de duur van het leven.

En dan: wat is precies kwaliteit van leven? Dat is moeilijk in een cijfer uit te drukken. Om te weten of iets kwaliteit heeft, moet je het vergelijken met de kwaliteit van iets anders. Rugpijn is erg als je nooit eerder pijn hebt gehad. Maar eenmaal gewend aan pijn, geeft een kleine verlichting ervan al een betere kwaliteit van leven.

Belangrijker is dat de QALY er geen rekening mee houdt dat het leven zijn kwaliteit voor een deel ontleent aan het sterven. Als alle mensen onsterfelijk zouden zijn, zouden we doodgaan van verveling. Juist omdat het eindig is en elke generatie weer opnieuw een eerste liefde of een eerste kleinkind ervaart, kunnen we intens van het leven genieten.

De geneeskunde heeft de grens van het leven de afgelopen eeuw flink opgeschroefd. Paradoxaal genoeg is daardoor het verlangen om de dood uit te stellen aangewakkerd. Door dat uitstel in economische termen te vatten (‘u heeft recht op een extra levensjaar van 80.000 euro’) zal het nog moeilijker worden om te aanvaarden dat de dood bij het leven hoort, zelfs als die vroegtijdig komt.

Maar zonder dat besef lukt het nooit om de kosten onder controle te krijgen.

Marli Huijer is Denker des Vaderlands, bijzonder hoogleraar publieksfilosofie aan de Erasmus Universiteit Rotterdam en lector filosofie aan De Haagse Hogeschool.