Eindelijk een pil tegen hiv. Of vrijbrief voor onveilige seks?

Hiv-preventie

Sinds kort is PrEP, het preventieve hiv-medicijn, in Nederland verkrijgbaar. Maar zorgt de pil er niet voor dat homo’s massaal aan de onveilige seks gaan, zonder angst voor hiv? Een proef met de pil is nu een jaar aan de gang.

Vincent Boele (56): „Ik ben de angst kwijt om een vreselijke ziekte op te lopen.” Foto Niels Blekemolen

Vincent Boele (56), conservator in een groot Amsterdams museum, rookt niet, gebruikt geen drugs, drinkt gematigd. Wel slikt hij alweer een jaar een pil. Die pil heet PrEP, en beschermt hem tegen hiv.

Om deze blauwe, langwerpige pil was het afgelopen jaar veel te doen. Ruim dertig jaar na het begin van de aidsepidemie is er dan eindelijk een nieuw middel om hiv-infecties tegen te gaan. Maar er klinkt kritiek. Moet je mensen wel zo’n zwaar en kostbaar preventief medicijn geven als ze er zelf voor kiezen geen condoom te gebruiken bij wisselende seksuele contacten?

De pil kost 7.000 euro per persoon per jaar bij dagelijks gebruik en wordt niet vergoed door zorgverzekeraars, omdat hij in Nederland alleen geregistreerd was om hiv-infecties te behandelen, niet om deze te voorkomen. Pas sinds twee maanden is de pil Europees goedgekeurd en kunnen Nederlandse artsen hem voorschrijven voor preventie.

Vincent Boele en 370 andere homo’s en transgenders kregen de PrEP-pillen het afgelopen jaar van de GGD Amsterdam als onderdeel van een drie jaar durende proef. Doel is om te onderzoeken hoeveel mannen PrEP willen gebruiken, hoe trouw de tabletten worden ingenomen, hoe het PrEP-gebruik wordt ervaren en of het condoomgebruik verandert. De mannen worden drie jaar lang gemonitord en houden hun medicijngebruik en seksuele activiteiten bij via een app.

Pil bij het tandenpoetsen

Deelnemers mogen zelf kiezen of ze de pil met hiv-remmers elke dag of incidenteel gebruiken. De meerderheid (73 procent van de eerste 200 mannen) kiest voor dagelijks gebruik. Lukt dat ook, elke dag slikken? Het werd voor deze mannen al snel routine, zegt onderzoeksleider Elske Hoornenborg. „Ze nemen ’m in bij het ontbijt of bij het tandenpoetsen.” En de mannen die incidenteel slikken? Die weten de seks goed te plannen, zegt Hoornenborg. „En in spontane situaties kun je altijd nog een condoom gebruiken.”

Na dertig jaar kon ik ineens vrijen zonder condoom. Dat was bizar.

De proef met de pil, die de kans op hiv-besmetting met zo’n 90 procent verkleint, is nu precies een jaar onderweg. Hoe ervaren gebruikers de pil? Wat doet de pil met hun seksleven? En wordt het hebben van onbeschermde seks en roekeloos seksueel contact niet gefaciliteerd door deze pil?

Onzin, vindt Boele, die alweer elf jaar samen is met zijn „veel jongere vriend” van 38 - sinds vier jaar hebben ze een open relatie. „Ik ging al niet naar seksparty’s, en dat ben ik nu ook niet ineens gaan doen.” Liever doet Boele, liefhebber van opera, kunst en Italiaanse keuken, een borrel in een café, aan het eind van de dag. De blauwe pil slikt hij alleen als hij „een date heeft”. Een dubbele dosis PrEP (twee pillen) 2 tot 24 uur vóór de seks en op de twee dagen erna elke dag één pil. De grootste winst is dat het plezier in seks enorm is toegenomen, zegt hij. „Ik ben de angst kwijt om een vreselijke ziekte op te lopen.”

Omdat hij gezond is en dat wil blijven, eist hij ook van zijn sekspartners duidelijkheid. Een date liet hem eens trots een potje PrEP-pillen zien. „Dertig jaar lang was ik gewend om met condoom te vrijen. Dat het toen ineens zonder kon was bizar, spannend en onwennig. Hetero’s kunnen zich dat nauwelijks voorstellen.”

Onze boodschap is duidelijk: blijf alsjeblieft ook een condoom gebruiken

De pil beschermt alleen tegen hiv, en niet zoals condooms tegen andere soa’s. En seks zonder condoom, dat is nu net waar PrEP toe aanspoort, zeggen critici.

De GGD kan nog niet zeggen of PrEP leidt tot minder condoomgebruik en meer soa’s. „Onze boodschap is in ieder geval heel duidelijk: blijf alsjeblieft ook een condoom gebruiken”, zegt Hoornenborg. „En in veel gevallen gebeurt dat ook. PrEP betekent voor veel mensen een extra laag veiligheid en vermindert de angst voor hiv.”

Seks niet altijd te plannen

Zo ook voor Frank van Schie (57), verpleegkundige, en dagelijks slikker van de pil. „Ik hád al vaak veilige seks, daar is niets aan veranderd. Het belangrijkste verschil is dat ik er veel meer plezier aan beleef. Nooit meer die zorgen achteraf.”

Ook Pieter Claeys (34), communicatiemedewerker aan een Amsterdamse hogeschool, heeft minder zorgen sinds hij PrEP gebruikt. Zijn „handige pillendoosje” zit altijd in zijn tas. Hij slikt alleen bij gelegenheid. „De afgelopen twee maanden ongeveer dertig pillen.” „Als ik weet dat ik naar een feestje ga, neem ik twee uur van tevoren twee pillen. Maar vaak genoeg gebeurt er ook niks en slik ik ze ‘voor niets’. Seks is niet altijd te plannen natuurlijk.”

Foto Niels Blekemolen

Pieter Claeys (34) heeft zijn „handige pillendoosje” altijd in zijn tas zitten. Foto Niels Blekemolen

Claeys heeft wisselende seksuele contacten en liever seks zonder condoom. „Maar ik heb niet ineens veel meer seks zonder condoom door PrEP. Dat had ik al.” Sinds hij PrEP gebruikt zegt hij juist bewuster met seks bezig te zijn en eist hij ook duidelijkheid over de gezondheid van zijn dates. Soa’s liep hij het afgelopen jaar niet op.

Dure pil

Dan de ethische vraag: moet je mensen dure hiv-medicijnen laten slikken om te voorkomen dat ze hiv-besmet raken en een levenlang aan de pillen vastzitten?

De kosten van de behandeling mogen dan hoog zijn, toch blijkt de pil kosteneffectief, zo blijkt uit vrijdag gepubliceerd onderzoek van Erasmus MC en AMC. PrEP kan in Nederland de komende tien jaar tussen de 1.000 en 2.500 nieuwe hiv-infecties (10 tot 25 procent) voorkomen, stellen de onderzoekers. „Met iedere voorkomen infectie wordt een levenslange hiv-behandeling van omstreeks 500.000 euro voorkomen”, zegt onderzoeker David van de Vijver van de afdeling virologie van het Erasmus MC. Als PrEP op den duur goedkoper wordt, kan de pil zelfs kostenbesparend worden.

Huisarts en seksuoloog Adrie Heijnen, werkzaam op de Amsterdamse Wallen, gaat de pil zeker uitschrijven zodra die betaalbaar wordt. „In tijden van oorlog tref je bijzondere maatregelen.” Een klein percentage van de homoseksuele mannen gedraagt zich zeer risicovol, zegt hij. „Ik kan in mijn spreekuur wel zeggen dat je altijd een condoom moet gebruiken, maar er zijn altijd mannen die daar niet toe bereid zijn. Voor die groep is deze pil een geoorloofd middel.” Tegelijkertijd waarschuwt hij dat de pil niet „de nieuwe norm” moet worden. „Ik zou die chemie niet in mijn eigen lijf stoppen. Ik hoop dan ook dat de mensen die nu al vaak een condoom gebruiken, daar niet mee stoppen door deze pil.”

Epidemioloog Luc Bonneux verzette zich onlangs in zijn column in Medisch Contact tegen de „industrieel gesponsorde boodschap dat PrEP zowat alle infectie kan voorkomen”. Bonneux: „PrEP riskeert seksen in darkrooms en neuksauna’s te bevorderen omdat mannen zich beschermd wanen. Zij dwalen. Aan het einde van de rit zijn er dan meer hiv-infecties en veel meer andere soa, zoals syfilis.”

truvada2

Moreel oordeel

Ach, dit verhaal gaat helemaal niet op voor het gros van de mensen, reageert Boele. „Mannen die zich risicovol gedragen zijn er zeker, die waren er vroeger ook. En nu zullen die minder besmet worden. Dat vind ik een groot goed.” Hij stoort zich aan het morele oordeel van critici zoals Bonneux. „Feit is dat het aantal hiv-infecties afneemt door deze pil. Dat is belangrijker dan een moralistisch oordeel.”

Nu PrEP kosteneffectief blijkt te zijn, staat niets minister Schippers (Volksgezondheid, VVD) meer in de weg om snel te beslissen over de vergoeding ervan, stelt Louise van Deth, directeur van Aids Fonds en Soa Aids Nederland. Schippers kondigde deze zomer aan dat ze eerst een advies van de Gezondheidsraad wil afwachten. Onnodig en onverantwoordelijk, vindt Van Deth.

Volgens huisarts Heijnen bestaat een reëel gevaar dat mensen de pil voorlopig uit het buitenland halen. „In mijn praktijk ken ik zeker twintig mannen die de pil willen gebruiken en andere routes zoeken om eraan te komen”, zegt hij. „In India betaal je een fractie van wat je hier betaalt. Maar je weet niet wat je koopt en daarnaast is zo’n pil alleen effectief als je het juist gebruikt. Dat moet je gecontroleerd doen.”

In de VS is PrEP al jaren op de markt als preventiemiddel en wordt het sinds 2012 vergoed. In Europa is de pil nu officieel beschikbaar, maar alleen in Frankrijk wordt hij ook vergoed. Van Deth: „Iedere maand langer wachten betekent vele nieuwe hiv-infecties die makkelijk voorkomen hadden kunnen worden.”