Interview

Gids in doolhof van puffers en poeders

Willekeur bepaalt vaak welk medicijn je krijgt. Voor longmedicijnen is nu een selectie gemaakt, die moet leiden tot minder, beter en goedkoper voorschrijven.

Geregeld ziet de huisarts iemand die hijgt, hoest, proest of piept. Misschien is die astma- of COPD-patiënt wel gebaat bij een inhalator om de luchtwegen te verwijden of om de ontstekingen te remmen – misschien ook niet. En als zo’n ‘puffer’ nuttig kan zijn, welke dan? Er zijn alleen al vier verschillende ontstekingsremmers, van vijftien farmaceutische bedrijven. Het zijn merkmedicijnen, maar ook generieke geneesmiddelen. Allemaal met ogenschijnlijk dezelfde werking en vaak niet heel verschillend in prijs.

Dat is een medicinaal doolhof voor een huisarts, die ook nog voor tal van andere ziekten de weg moet vinden in handboeken, richtlijnen en vakbladen. Daarom riepen de huisartsen in Zuid-Limburg de hulp in van de afdeling longziekten van het academisch ziekenhuis Maastricht UMC+. „De huisartsen zeiden tegen ons, medisch specialisten: jongens, help eens effe. Met het maken van een verantwoorde keuze dus”, vertelt hoogleraar Geertjan Wesseling van het MUMC+.

Daarop zijn de huisartsen en specialisten samen met de regionale apothekers, longpatiënten en zorgverzekeraar VGZ anderhalf jaar gaan wieden in de lange lijst van ‘opties’, ofwel de combinaties van een bepaalde puffer met een bepaald medicijn. Fabrikanten konden daarbij, in twee aanbestedingsrondes, aanbiedingen doen voor behandelopties. „Van de 130 of 140 opties zijn er daarbij zo’n 100 afgevallen. We hebben echt gekozen”, zegt Wesseling. De patiënt die vervolgens een middel van de voorkeurslijst kiest, hoeft dit van zorgverzekeraar VGZ niet te betalen via zijn eigen risico. Zo moeten artsen minder, en in elk geval geen nodeloos dure medicijnen gaan voorschrijven.

De Zuid-Limburgse opschoonactie, die volgende week begint met de verspreiding van de voorkeurslijst onder huisartsen en specialisten, moet navolging krijgen in de rest van het land. Dat is tenminste de hoop van VGZ, een van de vier grote zorgverzekeraars in Nederland, die met lede ogen de wildgroei aan geneesmiddelen beziet. Want niet alleen voor longziekten, ook voor bijvoorbeeld hart- en vaatziekten zijn heel veel verschillende middelen op de markt. In werking lijken ze elkaar niet veel te ontlopen – als ze al wat doen voor een bepaalde aandoening.

Deze overdaad is een gevolg van de me too-strategie van farmaceutische bedrijven, die decennialang hebben proberen mee te liften op de ‘blockbusters’ van concurrenten. Zo telt de Europese Unie meer dan twintig cholesterolverlagers die erg op elkaar lijken. Vaak is onduidelijk waarom een patiënt de ene ‘statine’ krijgt voorgeschreven en niet de andere. Of kan het gebeuren dat de kortademige inwoner van pakweg Zuid-Holland in het ene ziekenhuis een andere puffer krijgt dan in het andere ziekenhuis – voor dezelfde kwaal. En wéér een andere als hij in Noord-Holland woont (zie infographic).

In deze wirwar is het Maastrichtse formularium, zoals de voorschrijfaanwijzing formeel heet, een soort reisgids. Artsen krijgen een hemelsblauwe placemat: een geplastificeerd A4’tje, dat aan beide kanten is bedrukt. Aan de voorkant staat een soort beslisboom voor het stellen van diagnoses, aan de achterkant de voorkeurslijst van middelen, met veel fotootjes „om te helpen de juiste puffer uit de la te vissen” zoals Wesseling zegt.

Dat in de spreekkamer de pagina met de diagnostiek bovenop komt te liggen, is geen toeval, zegt Wesseling: „Want het begint met goed kijken naar de patiënt om te zien of die echt een middel nodig heeft. En dan pas kijk je wat die het beste kan gebruiken.”

Wat maakt het kiezen van middelen zo lastig?

„Het liefst kies je het beste middel of als alles even goed is, het goedkoopste. Maar zo werkt het niet. Bij longziekten zijn er inmiddels voor elk medicament zes of zeven alternatieven, die allemaal verschrikkelijk op elkaar lijken. Neem ontstekingsremmers voor astma, die zonder twijfel effectief zijn. Er zijn meerdere middelen die zo ongeveer dezelfde effecten hebben. Het liefst zou je die middelen een-op-een met elkaar vergelijken, in een zogeheten head to head-studie, maar daaraan ontbreekt het pijnlijk. Dat is een gevolg van wetgeving die voorschrijft dat een middel het alleen beter moet doen dan een placebo, niet beter dan een bestaand middel.”

Hoe kiest een arts dan?

„Met behulp van marketing ofwel de techniek van het maximaal uitvergroten van minimale verschillen. Dat gebeurt door de industrie, door bedrijf A of B. Dan kan het zijn dat het ene ziekenhuis zwicht voor verhaal A, waar het andere zwicht voor verhaal B. Het maakt ook niet zo verschrikkelijk veel uit, noch in effect noch in prijs. Dan kun je zeggen: het hindert ook niet.”

Waarom is het dan toch een probleem?

„Omdat de voorschrijvers door de bomen het bos niet meer kunnen zien en de huisartsen ons dus te hulp riepen. Daar kwam nog iets bij. Steeds vaker werd in de apotheek iets anders geleverd dan wat in de spreekkamer was gedemonstreerd. Voor al die puffertjes gelden heel verschillende gebruiksaanwijzingen en als je het ene apparaatje demonstreert, maar het andere meegeeft, dan staat de arts voor joker. Dat schaadt het vertrouwen in de arts en dat heeft, zo leert onderzoek, een negatief effect op de ‘therapietrouw’. Bij inhalatie is de therapietrouw toch al minder dan bij het slikken van pillen, doordat puffertjes bewerkelijker zijn – en vaak minder snel werken.”

Hoe hebben jullie de keuze gemaakt?

„Als veel middelen op elkaar lijken is kiezen geen rocket science. Dan zeg je gewoon: wat is dan het goedkoopste? Of wat is een puffertje waar een heleboel medicamenten voor beschikbaar zijn, zodat de patiënt niet hoeft te jongleren met verschillende puffertjes? Wij hebben zelf ook kleine verschillen vergroot door te zeggen: deze heeft iets minder bijwerkingen, of deze werkt iets sneller. In elk geval wilden we per klasse medicament ten minste een en bij voorkeur twee opties. Voorbeeld: ontstekingsremmer in een spuitbusje, naast een poeder. Van zowel poeder als spuitbusje hebben we er twee gekozen om de voorschrijver niet in een keurslijf te dwingen, want mijn soort mensen vindt het fijn als er wat te kiezen valt.”

Hoe zwaar woog de prijs bij gelijkwaardige middelen?

„Prijsverschillen van 10 procent beschouwden we als we min of meer gelijkwaardig. Maar bij prijsverschillen van een factor drie hebben we gezegd: dan is er maar één. Tenzij er toch redenen zijn om die dure te kiezen, dat hebben we meegenomen in de voetnoten. Maar die is dan niet vrijgesteld van eigen risico, om de prikkel te houden om iets uit de voorkeurslijst te kiezen. In de voetnoten van het formularium staan een paar van dit soort opties.”

Wie van de aanbieders zijn afgevallen?

„Namen noem ik liever niet, maar er zijn marktleiders die buiten de boot vallen, doordat ze niet aan al onze criteria voldoen of ze niet met de prijs in de richting van de goedkoopste schoven. Bij de marktleider speelt altijd een vliegwieleffect: wie veel geld verdient, kan veel kabaal maken en als je veel kabaal maakt kun je veel geld verdienen. Sommige kleine spelers brengen verbluffend leuke producten op de markt. maar ze hebben nooit het marketingbudget gehad om die erdoor te krijgen bij voorschrijvers. Die zijn in het selectieproces zomaar komen bovendrijven. Zo is er een puffer, die niemand kent maar die beschikbaar is voor een aantal klassen medicamenten. We hebben ernaar gekeken en dachten: verrek, waarom kennen we die niet? Hij is heel klein en handzaam, voldoet aan technische eisen en is goedkoper. Die puffer zit nu in het formularium.”

In hoeverre hield zorgverzekeraar VGZ bij de keuze de hand op de knip?

„We zijn als experts altijd in de lead gebleven. In het biedingsproces kwamen goedkope middelen binnen, die wij niet wilden. Toen zei VGZ: dan worden die het niet, maar we gaan wel proberen om de andere firma te laten bewegen naar de lagere prijs. Soms kozen wij twee gelijkwaardige middelen en dan zei VGZ: maar die zijn twee keer zo duur als andere middelen. En dan vroegen wij ons af: Kunnen wij de hogere prijs rechtvaardigen en zo ja, wordt het dan een voetnoot, of zeggen we: nee, bij die categorie patiënt moet je echt daarvoor kiezen? Wat we ook kozen, we mochten het doordrukken van VGZ, ook al was het duurder. Het is overigens een lange discussie om te bepalen hoeveel duurder iets beters mag zijn. En wat is beter dan precies?”

En hoe bepaal je dat als het onderzoek geen uitsluitsel geeft?

„Dat is deels ervaring, maar wel van mensen die er verstand van hebben, dus expert opinions. Dat is een gebruikelijk mechanisme bij het maken van richtlijnen, maar het maakt de kans best groot dat andere experts in een andere regio andere keuzes maken. Prima. Ik vind het belangrijker dat iedereen met elkaar het gesprek begint over goede diagnostiek dan over de keuze tussen puffertje A of B.”

Was er veel verzet?

„Ja, bij iedereen. Bijvoorbeeld bij het Longfonds, dat onder meer vreesde dat wij niet meer alle opties voor de patiënt beschikbaar zouden hebben. Daar hebben we lang over gesproken, want ik vind het niet in het belang van de patiënt als voor ieder middel acht opties te krijgen zijn, omdat je dan met al die opties te weinig ervaring opdoet. Daar zijn we niet helemaal uitgekomen. Belangrijk punt is wel: je loopt met zo’n formularium kans dat je om niet-medische redenen gaat switchen. Dat is ongewenst. Dat staat ook in vette letters boven ons document.”

„Er zat verzet bij de farmaceutische industrie, die zei: jullie beginnen wel een inkoopprocedure maar ons hoofdkantoor bepaalt de kortingen. Er was verzet bij de voorschrijvers, ook in dit ziekenhuis, die zeiden: ik heb altijd dit gedaan, waarom nu iets anders? Of: ik ben een paar keer met ze op reis geweest en toen waren ze zo aardig voor me. Nou ja, dat zeggen ze zo niet, maar het speelt wel mee bij het gevoel voor een bepaald middel. Overigens staat het de voorschrijver vrij om een eigen keuze te maken. Maar straks gaan we wel spiegelinformatie geven. Dus zeggen: mij valt op dat jij steeds een middel voorschrijft dat niet in lijst stond, hebben we iets over hoofd gezien?”

Komt er een evaluatie?

„Ja, na een jaar. We hebben hier veel wetenschappers die dit soort evaluaties doen. We kijken ook naar uitkomsten. We verspijkeren in Nederland 550 miljoen euro aan inhalatiemedicatie en grote besparingen maken we niet door tussen puffertjes te kiezen, maar door minder of verstandiger puffertjes te geven. Ik kom bij mensen thuis die kasten met half leeggelurkte puffertjes hebben; ooit iets meekregen dat óf niets deed óf wel iets deed, maar daarna niet meer nodig was. Het mooiste is als dit formularium vaker leidt tot goed gebruik van medicijnen en het niet geven van onnodige medicijnen. Aan de andere kant: als iedereen het formularium volgt en we hebben meer ziekenhuisopnames, dan zou dat jammer zijn. Dan wordt een causaal verband snel gelegd, zeker door firma’s die hier moesten afvallen. Iedereen kijkt met argusogen naar ons. Want we zijn een klein dorpje in Gallië, maar dit dorpje heeft in de zorg al vaker een voorbeeldfunctie voor de rest van Nederland gehad.”