Leer van de luchtvaart, zo kan de zorg veiliger worden

De veiligheid in de luchtvaart is te danken aan een open cultuur. Kies daar in de operatiekamer ook voor, schrijven Martijn Kriens en Gert Jan Scheffer.

Op dit moment is er in de media veel aandacht voor calamiteiten in de zorg. Daarbij wordt vooral gewezen op het feit dat er te weinig gemeld wordt en dat er sprake is van een doofpotcultuur. Professionals in de zorg willen altijd de beste en de meest veilige zorg leveren aan hun patiënten. Een calamiteit heeft grote impact op patiënten en nabestaanden, maar ook op zorgverleners. Daarom is het belangrijk dat we ook kijken naar de manier waarop we met calamiteiten omgaan binnen de zorg. Zodat we er lering uit kunnen trekken en voorkomen dat de situatie zich nog een keer voor zal doen.

Een vergelijking met andere sectoren biedt inzicht in het belang en ontstaan van een open en transparante, lerende cultuur in relatie tot het voorkomen van calamiteiten. In andere hoog-risico-omgevingen zoals de luchtvaart en de petrochemische industrie kan, net als in ziekenhuizen, een kleine fout snel uitgroeien tot een catastrofe.

Besluitvorming vindt plaats onder druk en soms op basis van onvolledige informatie. In de luchtvaart zijn er zes vermijdbare doden op de tien miljoen vluchten, terwijl dat er in de zorg zes op de tienduizend opnames blijken te zijn. De uitzonderlijke veiligheid van de luchtvaart is te danken aan een cultuur van transparantie, openheid en focus op leren in plaats van op het aanwijzen van schuldigen.

Daardoor is de luchtvaart in staat geweest, mede naar aanleiding van ernstige incidenten, om systematisch te leren van elkaars fouten, leidend tot een bijzondere veiligheid.

Een belangrijk aspect van de manier waarop de luchtvaart en andere sectoren leren van calamiteiten is dat er een strikte scheiding is tussen de schuldvraag (uitgevoerd door Justitie) en het onderzoek naar de te leren lessen (uitgevoerd door de Onderzoeksraad voor de Veiligheid, OVV). Medewerkers van de OVV kunnen niet worden opgeroepen als getuige in een rechtszaak. Daarnaast mag het eindrapport niet gebruikt worden als bewijsmateriaal in een juridische procedure.

Hierdoor ontstaat een context waarin betrokkenen van incidenten met vertrouwen open kunnen zijn over wat er is gebeurd zonder angst voor vervolging. In tegenstelling tot wat vaak gedacht wordt, is dit geen vrijbrief voor onverantwoordelijk gedrag.

Dat is geborgd doordat er parallel – indien nodig – een strafrechtelijk onderzoek door justitie plaatsvindt. Maar het optimaal leren van fouten en het zoeken naar schuldigen in één onderzoek staan ontegenzeggelijk op gespannen voet.

De zorg kent op dit moment geen instantie die de rol speelt van de OVV, die een veilige omgeving creëert voor het melden en onderzoeken van incidenten. Voor een deel heeft de Inspectie voor de Gezondheids Zorg (IGZ) deze rol, maar door haar andere verantwoordelijkheden speelt zij een dubbelrol.

Enerzijds helpt zij met het leren van lessen naar aanleiding van incidenten en calamiteiten, anderzijds heeft zij de verantwoordelijkheid om maatregelen te nemen als gevolg van een calamiteitenanalyse en draagt zij dossiers over aan Justitie en de Tuchtraad.

De IGZ biedt daarmee per definitie geen veilige omgeving om open en transparant te zijn. Willen wij echt systematisch en optimaal leren van fouten dan moet er geen sprake zijn van dubbele rollen. Daarom pleiten wij voor twee organen; een Inspectie met juridische mogelijkheden indien er sprake is van misstanden en verwijtbaarheid en daarnaast een Veiligheidsraad die zorgt voor een veilige omgeving en maximaal leervermogen naar aanleiding van calamiteiten.

De politiek reageert dezer dagen in de media terecht met verontwaardiging over niet-gemelde calamiteiten in de zorg. Men wenst verplichte transparantie en wil de IGZ meer mandaat geven.

Wij willen de politiek oproepen ook naar succesvolle interventies uit andere hoog-risicosectoren en ervaringen in de zorg uit andere landen te kijken. Daarmee wordt de zorg beter maar ook veiliger – voor iedereen.

    • Martijn Kriens
    • Gert Jan Scheffer