Soms kan je een zieke oudere beter niet genezen

Hoe kwetsbaar is de zieke 70-plusser? Daar is niet veel onderzoek naar gedaan. Enkele ziekenhuizen zoeken nu samen ‘kritische factoren’. Voor efficiëntere zorg en vooral „betere uitkomsten voor de oudere patiënt”.

Foto Getty Images

Een man van 88 heeft een kwaadaardige tumor in zijn bovenbeen. Hij kiest in overleg met specialisten en familie voor bestralingen en een operatie. Maar de oncoloog twijfelt over de behandeling; met deze patiënt klopt iets niet. Voor de zekerheid verwijst zij de man naar een ouderenspecialist.

Simon Mooijaart, internist ouderengeneeskunde in het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC), ziet die man nog binnenkomen. Een boom van een vent, twinkelende ogen, stevige hand – eerder 68 dan 88. Hij woont zelfstandig, rijdt nog auto, zijn familie is niet ongerust. Maar een half uur later stelt de arts forse geheugenproblemen vast, en uiteindelijk ernstige dementie. Na overleg met betrokken medici en familie wordt afgezien van de behandeling en gekozen voor ‘afwachtend beleid’.

De man heeft nog twee jaar zelfstandig kunnen wonen.

Ziekenhuizen willen hun zorg aan ouderen verbeteren. Een probleem daarbij is het gebrek aan wetenschappelijke kennis over oudere patiënten. Een zeventiger heeft een ander lichaam dan een veertiger, andere behoeftes en verwachtingen. Screening op kwetsbaarheid kan dan helpen de juiste behandeling te kiezen.

Het gebeurt vaker dat patiënten onbedoeld iedereen „in de luren leggen”, zegt Mooijaart. Hij ontving eens een man op zijn spreekuur wiens drie kinderen, allen arts, niet hadden gezien dat hun vader dement was. „Dat is niet vreemd. Met je vader van 88 praat je nu eenmaal veel over vroeger. Dat gaat ook nog wel goed als zijn geheugen wat minder is. In zijn eigen omgeving, met thuiszorg en wat andere hulp, zie je niet snel hoe kwetsbaar iemand werkelijk is.”

Ziekenhuizen willen voorkomen dat ouderen ingrijpende behandelingen krijgen die ze mogelijk niet aankunnen. „Heftige ingrepen, zoals een operatie of chemotherapie, lopen wel eens mis”, zegt Mooijaart. „Ouderen kunnen een delier krijgen, met ernstige gevolgen. Maar acute verwardheid is lastig te voorkomen of te behandelen als je niet weet hoe iemand heeft gefunctioneerd en wat diegene belangrijk vindt in het leven. Als je weet hoe groot de kans is op een delier, kun je vooraf maatregelen nemen.”

Ouderen met ziektes als kanker krijgen daarom voor hun behandeling een screening. Als de patiënt kwetsbaar lijkt, volgt een verwijzing naar een ouderenspecialist. Die arts onderzoekt geheugen, lichamelijke conditie, valrisico, dagelijks functioneren en sociale omgeving van de patiënt. De uitkomsten spelen mee bij de keuze van behandeling en te treffen beschermingsmaatregelen.

Daar ziet Mooijaart een probleem: „Steeds meer richtlijnen van artsen schrijven geriatrische screening voor, maar het is niet goed onderzocht wat nu de beste vorm daarvoor is.”

Het LUMC en enkele omliggende ziekenhuizen onderzoeken nu de waarde van dat geriatrisch onderzoek. Zo ziet Mooijaart in het LUMC alle chronische nierpatiënten vanaf 65 jaar in de aanloop naar mogelijke dialyse. Die behandeling gaat bij sommige ouderen gepaard met geheugen- of mobiliteitsproblemen. Mooijaart doet na onderzoek van de patiënt verslag aan nefroloog, verpleegkundige, diëtist en maatschappelijk werker.

Kennis vergaren

Het HagaZiekenhuis (Den Haag), het Reinier de Graaf Gasthuis (Delft), het LangeLand Ziekenhuis (Zoetermeer) en straks het Jeroen Bosch Ziekenhuis (Den Bosch) doen ook mee aan de studie naar oudere nierpatiënten. De ziekenhuizen volgen hen vijf jaar en houden de gegevens bij in een gezamenlijke databank. Met de kennis die ze zo vergaren hopen zij ouderen straks beter te helpen en adviseren.

„We zien steeds meer ouderen van wie de nierfunctie slechter wordt”, zegt Marjolijn van Buren, internist-nefroloog in het HagaZiekenhuis en mede-initiatiefnemer van de studie. „Maar het is moeilijk te voorspellen wie wel en niet baat hebben bij dialyse. Dat bracht ons erop dat systematisch in kaart te brengen.”

Op de leeftijd van een patiënt mag je je niet blind staren, weet ze. De ene zeventiger komt op de fiets voor dialyse, terwijl de andere zestiger nauwelijks meer mobiel is en aan geheugenverlies begint te lijden. Sterker nog, zegt Van Buren: „Een man van 95 is in mijn populatie bijna de meest ongecompliceerde dialysepatiënt.”

Aanvullende onderzoek van de internist-ouderengeneeskunde is belangrijk, vindt ze. „Of het nu de hersenfunctie is, spierkracht of zelfstandigheid, we zoeken naar kritische factoren. We hopen straks te kunnen zeggen: als iemand op deze fronten slecht functioneert, is de kans heel beperkt dat dialyse het beoogde effect heeft. Die informatie kan een belangrijke rol spelen in de keuzes voor een behandeling.”

Tot nu toe zijn zo’n 140 ouderen in kaart gebracht. Mooijaart zag in Leiden circa vijftig patiënten en stelde bij enkelen de diagnose beginnende dementie. Had een nefroloog dat anders niet opgemerkt? „Vaak zijn het mensen van wie verpleegkundigen en specialisten al dachten: daar is iets mee. Dat gevoel kan ik dan een plaats geven. Het is observatie en interventie tegelijk, omdat we meteen de beste zorg kunnen leveren.”

Het geriatrisch onderzoek kan ook positieve verrassingen opleveren. „Ik heb iemand gezien van 77 die nog goed genoeg leek voor een niertransplantatie.”

De studie bevestigt tot nu toe wat de internisten al vermoedden: oudere nierpatiënten hebben veel bijkomende problemen en lijken sneller te verouderen. Mooijaart: „Het is bekend dat patiënten een slechter geheugen hebben na het begin van de dialyse dan je zou denken op basis van leeftijd en opleidingsniveau. Nu is de vraag: zijn dat mensen die ook voor de dialyse al een probleem hadden met hun geheugen? En zo ja, zijn dat problemen waarbij we eigenlijk niet voor dialyse hadden moeten kiezen?”

Vergrijzing

Met het oog op de vergrijzing zijn deze vragen belangrijk, vindt Mooijaart. Maar door gebrek aan wetenschappelijk onderzoek mist de ouderengeneeskunde antwoorden. Dat komt hierdoor: in de gezondheidszorg geldt het principe van evidence based medicine. Een arts neemt zijn beslissingen niet alleen op grond van zijn kennis en ervaring en op voorkeur en omstandigheden van de patiënt, maar steeds meer op basis van wetenschappelijke studies. Die studies zijn vooral uitgevoerd onder mannen van middelbare leeftijd met één ziekte. Hun behandeling is meestal gericht op genezing – wat bij ouderen niet altijd de meest geëigende aanpak is.

Het Instituut voor Evidence-Based Medicine voor Ouderen, waar Mooijaart directeur van is, zocht uit hoeveel klinisch onderzoek in 2012 jaar specifiek op oudere patiënten was gericht. „Dat is maar 7 procent. We hebben ook gekeken naar wat voor ouderen in die studies zitten, om te weten hoe relevant de resultaten zijn voor de patiënten op het spreekuur. Maar dat weten we niet, omdat meestal niet gerapporteerd is over geheugen en functioneren. Ook zijn de ouderen in studies veel gezonder dan gemiddeld.”

Daar komt bij dat het lichaam van ouderen biologisch anders werkt. „Zo zijn hoge bloeddruk, hoge cholesterol of een traag werkende schildklier op oudere leeftijd helemaal niet zo nadelig. Maar het verouderingsproces zorgt wel voor slijtage, slapte en andere kwalen. Ook hebben oudere patiënten andere wensen. Dat niet al deze factoren in studies worden meegenomen, leidt ertoe dat artsen bij ouderen beslissingen nemen die misschien niet in het voordeel zijn van de patiënt.”

Mooijaart pleit voor meer klinisch onderzoek naar ouderen. „We hoeven niet elke studie opnieuw uit te voeren met patiënten van 70 jaar en ouder. Maar als meerdere ziekenhuizen hun oudere patiënten op dezelfde manier geriatrisch screenen en volgen, hebben we een schat aan gegevens over een deel van de geneeskunde dat nu braak ligt. Dat kan leiden tot efficiëntere inzet van zorg, met vooral betere uitkomsten voor de oudere patiënt.”

    • Michiel Dekker