Twijfel of die pil werkt? Hou ’m op proef goedkoop

Dure medicatie vergoeden óf patiënten teleurstellen? Een lastig dilemma. De minister wil een nieuw systeem.

Eculizumab, een medicijn voor een ernstige en erfelijke vorm van bloedarmoede, kost jaarlijks 360.000 euro per patiënt. Vrijdag verschijnt een zwaarwegend advies over de vraag of dit middel in het verzekerd pakket moet blijven. Daarna besluit minister Schippers (Zorg, VVD) uiteindelijk over de vergoeding van het middel.

Het bloedarmoedemiddel is het zoveelste peperdure medicijn waarover gedebatteerd moet worden, na onder meer pertuzumab (borstkanker) en nivolumab (longkanker). De komende jaren komen er alleen maar meer van dit soort middelen – vooral voor zeldzame ziekten, zogeheten weesgeneesmiddelen, en voor kanker.

Elke keer moet de minister kiezen: laat ik de uitgaven aan geneesmiddelen verder oplopen of ontzeg ik patiënten een beter of langer leven? Zestig patiënten hebben baat bij eculizumab, maar dat kost elk jaar wel in totaal een kleine 25 miljoen euro. Om aan dit soort duivelse dilemma’s te ontsnappen zoekt Schippers nu een alternatieve route. Zogeheten adaptive pathways moeten nieuwe middelen een voorlopige plek geven in het vergoede pakket, zo staat in de medicijnenvisie die ze onlangs aan de Tweede Kamer stuurde. Die ‘pathways’ vormen een afwijkende route voor beoordeling en toelating van geneesmiddelen, die het mogelijk maakt werkzame middelen veel vroeger en preciezer te selecteren – en zo geld te besparen. Als het in de praktijk lukt, tenminste.

Hoe serieus Schippers die verandering van het toelatingssysteem voor medicijnen neemt, blijkt uit de manier waarop ze het medicijnendossier aanpakt nu Nederland voorzitter is van de Europese Unie. De enige EU-bijeenkomst die over dure medicijnen is gehouden – begin maart in Amsterdam – was geheel gewijd aan deze alternatieve route.

Brengt deze route inderdaad uitkomst? „Adaptive pathways zijn zeker interessant, maar alleen als de criteria en voorwaarden voor nieuwe middelen heel helder zijn vastgelegd”, zegt Martin van der Graaff van Zorginstituut Nederland (ZIN), de belangrijkste adviseur voor het verzekerd pakket. Carla Hollak, die als hoogleraar stofwisselingsziekten aan het Amsterdamse AMC veel te maken heeft met dure weesgeneesmiddelen, zegt iets vergelijkbaars. „Die route vergt een heel robuust systeem van regelmatige, onafhankelijke beoordeling van geneesmiddelen. En dat is er voor zo’n traject nu niet.”

Het systeem kraakt

In het huidige systeem laat een farmaceutische fabrikant na uitgebreide klinische studies een in principe kant-en-klaar middel registreren bij de European Medicines Agency (EMA). Na registratie kunnen artsen het middel in de hele EU voorschrijven, en vaak stelt de fabrikant een middel tijdelijk gratis beschikbaar. Vervolgens beoordelen instituten zoals ZIN in de afzonderlijke lidstaten of het middel goed genoeg werkt ten opzichte van al beschikbare alternatieven, en of het niet te duur is. Ofwel: of het middel in aanmerking komt voor vergoeding uit premiegelden.

Dat systeem kraakt in zijn voegen doordat steeds meer middelen worden ontwikkeld voor kleine groepen patiënten met zeldzame chronische ziekten. Hoe goed die middelen werken, is vaak pas na jaren te zien. Maar om patiënten geen potentieel goede zorg te onthouden, laat de EMA steeds vaker middelen door die op onderdelen goed scoren – en later wellicht helemaal effectief blijken.

„Om middelen een kans te geven, kijkt de EMA minder dan voorheen naar effectiviteit en moeten instellingen als ZIN dat nu doen”, zegt Van der Graaff. „Wij mogen alleen ja zeggen tegen vergoeding van een middel als er wetenschappelijk bewijs is voor de werking in de praktijk ten opzichte van alternatieven.”

Aan dat laatste bleek het begin deze maand te ontbreken bij elosulfase alfa, een middel tegen het syndroom van Morquio. Aan deze stofwisselingsziekte lijden in Nederland veertien mensen. Elf van hen worden met het middel behandeld, soms al vele jaren. Het wordt op advies van ZIN nu niet langer vergoed.

„Dit is een schoolvoorbeeld van een middel dat wel is goedgekeurd door de EMA en vervolgens niet door het instituut dat adviseert over vergoeding”, verzucht hoogleraar Hollak, die de drie volwassen morquio-patiënten behandelt. „ZIN heeft absoluut een punt dat het bewijs nog niet overtuigend is voor alle patiënten. Maar nu wordt het kind met het badwater weggegooid. De kans bestaat dat patiënten, en dan met name jonge kinderen, wel baat hebben bij het middel.”

Dergelijke wrijving wordt mogelijk voorkomen met adaptive pathways. Daarbij worden middelen al toegelaten terwijl de klinische studies nog lopen. Tegelijkertijd blijven de autoriteiten meekijken om te zien hoe goed de middelen werken en voor welke groepen patiënten. Zo voorkom je dat middelen later voorgeschreven worden aan patiënten van wie je weet dat die er geen baat bij zullen hebben. Zo is van nivolumab bekend dat het bij slechts twee op de tien (long)kankerpatiënten langdurig werkt – maar niet op voorhand bij wie precies.

„Het gaat feitelijk om een verlenging van de klinische studies voor een dan nog experimenteel geneesmiddel”, zegt Van der Graaff van Zorginstituut Nederland. „Bij zo’n onvolwassen geneesmiddel als Vimizim hoort een onvolwassen – dus lage – prijs. Ook moeten we dan met de EMA van tevoren afspreken op grond waarvan je zegt: dit middel is zo werkzaam dat je het kan blijven vergoeden.”

Gebrekkige registratie

Daarbij is cruciaal dat de onderzoeksgegevens onafhankelijk verzameld en beoordeeld worden, zegt Hollak. „Nu verplicht de EMA de fabrikanten om registers met patiëntengegevens bij te houden, maar de kwaliteit van die registers is onvoldoende. Fabrikanten hebben er ook geen belang bij om data te delen die ongunstig zijn voor hun middel. Voor elke ziekte zou daarom een onafhankelijk en bruikbaar register moeten komen, zodat je goed kan bijhouden welke patiënten op wat voor manier reageren op een middel.” Voor de stofwisselingsziekte van Gauchier is Hollak al met Europese collega’s bezig zo’n register op te zetten.

Goede registers moeten volgens haar deel gaan uitmaken van de Europese netwerken voor zeldzame ziekten die nu in de EU worden opgezet. In die netwerken moeten per ziekte gespecialiseerde behandelcentra met artsen en onderzoekers gaan samenwerken met patiëntenorganisaties. „Die moeten richtlijnen maken met bijvoorbeeld start- en stopcriteria voor behandelingen bij patiënten”, zegt Hollak. „Zonder zo’n robuust systeem komen er met adaptive pathways nog makkelijker nog meer middelen waarvan je niet weet of ze werken.”

Intussen pleiten Hollak en haar AMC- collega’s ervoor te onderzoeken of kinderen met de ziekte van Morquio wel baat hebben bij het zojuist ‘afgeschoten’ middel elosulfase alfa – als een vroege adaptive pathway. Daar voelt ZIN vooralsnog niets voor, zegt Van der Graaff. „Bij morquio zie je pas na jaren of een middel bijvoorbeeld gunstig is voor de groei van een kind, jaren waarin misschien voor niets heel veel premiegeld is uitgegeven.”

Wat voor middel leent zich dan wel voor de alternatieve route? Van der Graaff: „Bij een astmamiddel zie je na een week of drie, vier wel of het longvolume is toegenomen en bij wat voor patiënten. Dat leent zich wel voor zo’n constructie.”

De ontsnappingsroute van Schippers loopt vooralsnog over een smal en kronkelig pad.