Geef de dure pil sneller aan de patiënt

Dure medicatie vergoeden, of patiënten teleurstellen? Een lastig dilemma. De minister wil een nieuw systeem.

Illustratie Aron Vellekoop

Eculizumab, een medicijn voor een ernstige en erfelijke vorm van bloedarmoede, kost jaarlijks 360.000 per patiënt. Vrijdag verschijnt een zwaarwegend advies over de vraag of dit middel in het verzekerd pakket moet blijven. Daarna besluit minister Schippers (Zorg, VVD) over de vergoeding van het middel.

Het is het zoveelste peperdure medicijn waarover gedebatteerd moet worden, na onder meer pertuzumab (borstkanker) en nivolumab (longkanker). De komende jaren komen er alleen maar meer van dit soort middelen, vooral voor zeldzame ziekten, de zogeheten „weesgeneesmiddelen”, en voor kanker.

Elke keer moet de minister kiezen: blaas ik de uitgaven aan geneesmiddelen verder op of ontzeg ik patiënten een beter of langer leven? Zestig patiënten hebben baat bij eculizumab, maar dat kost elk jaar wel een kleine 25 miljoen euro. Om aan dit soort duivelse dilemma’s te ontsnappen zet Schippers nu in op een alternatieve route. Zogeheten adaptive pathways moeten nieuwe middelen een voorlopige plek geven in het vergoede pakket, zo staat in de medicijnenvisie die ze onlangs aan de Tweede Kamer heeft gestuurd.

Die ‘pathways’ vormen een afwijkende route voor beoordeling en toelating van geneesmiddelen, die het mogelijk maakt om werkzame middelen veel vroeger en preciezer te selecteren – en zo geld te besparen. Als het in de praktijk lukt, tenminste.

Hoe serieus Schippers die verandering van het toelatingssysteem voor medicijnen neemt, blijkt uit de manier waarop ze het medicijnendossier aanpakt nu Nederland voorzitter is van de Europese Unie. De enige EU-bijeenkomst die over dure medicijnen is gehouden – begin maart in Amsterdam – was geheel gewijd aan deze alternatieve route.

Brengt deze route inderdaad uitkomst? „Adaptive pathways zijn zeker interessant, maar alleen als de criteria en voorwaarden voor nieuwe middelen heel helder zijn vastgelegd”, zegt econoom Martin van der Graaff van Zorginstituut Nederland (ZIN), de belangrijkste adviseur voor het verzekerd pakket. Carla Hollak, die als hoogleraar stofwisselingsziekten (AMC) veel te maken heeft met de dure weesgeneesmiddelen, zegt iets vergelijkbaars. „Die route vergt een heel robuust systeem van regelmatige onafhankelijke beoordeling van geneesmiddelen en dat is er voor zo’n traject nu niet.”

Het systeem kraakt

In het huidige systeem laat een farmaceutische fabrikant na uitgebreide klinische studies een in principe kant-en-klaar middel registreren bij de European Medicines Agency (EMA). Na registratie kunnen artsen het middel in de hele EU voorschrijven en vaak stelt de fabrikant een middel tijdelijk gratis beschikbaar. Vervolgens beoordelen instituten in de afzonderlijke lidstaten of het middel goed genoeg werkt ten opzichte van reeds beschikbare alternatieven en of het niet te duur is. Ofwel: of het middel in aanmerking komt voor vergoeding uit zorggelden.

Dat systeem kraakt in zijn voegen doordat steeds meer middelen worden ontwikkeld voor kleine groepen patiënten met zeldzame chronische ziekten. Hoe goed die middelen werken is vaak pas na jaren te zien, maar om patiënten geen potentieel goede zorg te onthouden laat de EMA steeds vaker middelen door die op onderdelen goed scoren – en later wellicht helemaal effectief blijken.

„Om middelen een kans te geven kijkt de EMA minder dan voorheen naar effectiviteit en moeten instellingen als ZIN dat nu doen”, zegt Van der Graaff. „Wij mogen alleen ja zeggen tegen vergoeding van een middel als er wetenschappelijk bewijs is voor de werking in de praktijk ten opzichte van alternatieven.”

Aan dat laatste bleek het begin deze maand te ontbreken bij elosulfase alfa, een middel tegen de ziekte van Morquio, een stofwisselingsziekte waaraan in Nederland 1.114 patiënten lijden en van wie er elf behandeld worden, soms al vele jaren. Het middel wordt op advies van ZIN nu niet langer vergoed.

„Dit is een schoolvoorbeeld van een middel dat wel is goedgekeurd door de EMA en vervolgens niet door het instituut dat adviseert over vergoeding”, verzucht hoogleraar Hollak, die de 3 volwassen Morquio-patiënten behandelt. „Het ZIN heeft absoluut een punt dat het bewijs nog niet overtuigend is voor alle patiënten. Maar nu wordt het kind met het badwater weggegooid, terwijl de kans bestaat dat patiënten, en dan met name jonge kinderen, wel baat hebben bij het middel.”

Dergelijke ontsporingen kunnen mogelijk worden voorkomen met adaptive pathways. Daarbij worden middelen al vroeg toegelaten, terwijl de klinische studies nog lopen. Tegelijkertijd blijven de autoriteiten meekijken om te zien hoe goed de middelen werken en voor welke groepen patiënten. Zo voorkom je dat middelen later voorgeschreven worden aan patiënten van wie je weet dat die er geen baat bij zullen hebben. Zo is van nivolumab bekend dat het bij slechts 2 van de 10 (long)kankerpatiënten langdurig werkt, maar is nog niet bekend welke.

„Het gaat feitelijk om een verlenging van de klinische studies voor een dan nog experimenteel geneesmiddel”, zegt Van der Graaff van Zorginstituut Nederland. „Bij zo’n onvolwassen geneesmiddel hoort dus ook een onvolwassen – dus lage – prijs. Ook moeten we dan met de EMA van tevoren afspreken op grond waarvan je zegt: dit middel is zo werkzaam dat het voor vergoeding in aanmerking komt.”

Gebrekkige registratie

Daarbij is cruciaal dat de onderzoeksgegevens onafhankelijk verzameld en beoordeeld worden, zegt Hollak. „Nu verplicht de EMA de fabrikanten om registers met patiëntengegevens bij te houden, maar de kwaliteit van die registers is onvoldoende en fabrikanten hebben er ook geen belang bij om voor hun middel ongunstige data te delen. Voor elke ziekte zou daarom een onafhankelijk en bruikbaar register moeten komen, zodat je goed kan bijhouden welke patiënten op wat voor manier reageren op een middel.” Voor de stofwisselingsziekte van Gauchier is Hollak al met Europese collega’s bezig om zo’n register op te zetten.

Goede registers moeten volgens haar deel gaan uitmaken van de Europese netwerken voor zeldzame ziekten, die nu in de EU worden opgezet. In die netwerken moeten per ziekte gespecialiseerde behandelcentra met artsen en onderzoekers gaan samenwerken met patiëntenorganisaties. „Die moeten richtlijnen maken met bijvoorbeeld start- en stopcriteria voor behandelingen bij patiënten”, zegt Hollak. „Zonder zo’n robuust systeem komen er met adaptive pathways nog makkelijker nog meer middelen waarvan je niet weet of ze werken.”

Intussen pleiten Hollak en haar AMC- collega’s ervoor om te onderzoeken of kinderen met Morquio wel baat hebben bij het zojuist afgeschoten middel elosulfase alfa – als een vroege adaptive pathway. Daarvoor voelt het ZIN vooralsnog niets, zegt Van der Graaff. „Bij Morquio zie je pas na jaren of een middel bijvoorbeeld gunstig is voor de groei van een kind, jaren waarin misschien voor niets heel veel premiegeld is uitgegeven.”

Wat voor middel leent zich dan wel voor de alternatieve route? Van der Graaff: „Bij een astmamiddel zie je na een week of drie, vier wel of het longvolume is toegenomen en bij wat voor patiënten. Dat leent zich wel voor zo’n constructie.”

De ontsnappingsroute van Schippers loopt dus vooralsnog over een smal en kronkelig pad.