‘Klinische blik? Daar heb ik nooit in geloofd’

Rien Vermeulen, emeritus hoogleraar neurologie in het AMC, heeft de reputatie van een tegenspreker. „Een gereformeerd karakter, dat zeggen mensen wel over mij. Daar zal wat in zitten. Mijn moeder was gereformeerd. Maar mijn rechtlijnigheid heb ik vermoedelijk van mijn vader, en die was Nederlands Hervormd. Ik kan me vreselijk opwinden over ondeugdelijke redeneringen. Ik heb me altijd verzet tegen de inmenging van de farmaceutische industrie in het medische onderzoek. Ik ben lid van de Vereniging tegen de Kwakzalverij.”

Voor u telt alleen de harde wetenschap?

„Ik ben gevormd door mijn opleiding in het Erasmus MC in Rotterdam, toen nog het Dijkzigt Ziekenhuis. Daar heb ik de opkomst van de klinische epidemiologie en de evidence based medicine meegemaakt. [Het systematisch en gecontroleerd zoeken naar bewijs voor de effectiviteit van medische behandelingen.] Op een dag gaf een van de hoogleraren me een boek van een Deense internist, Rational Diagnosis and Treatment, en dat heb ik in een weekend uitgelezen. In die tijd werd nog vol bewondering gesproken over artsen die op de drempel van de spreekkamer al zagen wat een patiënt had, dat was hun zogenaamde klinische blik. Daar had ik altijd al mijn twijfels over, en nu had ik gelezen hoe het wel moest.”

Hoe moet het dan?

„Je stelt een diagnose door een reeks waarschijnlijkheden af te lopen. Je hebt een gesprek met een patiënt, er komen hypothesen op, en die probeer je te ontkrachten. ‘Heeft u dit? Voelt u dat?’ Bij het lichamelijk onderzoek ga je daarmee door tot je één hypothese overhoudt. Je doet aanvullend onderzoek en als de uitkomsten daarvan je hypothese nog steeds niet ontkrachten, heb je een diagnose. Die is meer of minder waarschijnlijk, nooit goed of fout. Ken je het begrip hindsight bias? Er was eens een arts die een tumor gemist had. Hij werd berispt. Toen werd diezelfde foto met een aantal andere foto’s getoond aan artsen die van niets wisten. ‘Ziet u op een van deze foto’s een tumor?’ Nee dus. Achteraf, als je het hele verhaal kent, zie je dingen die je eerst niet zag.”

Met die boodschap nam u het op voor Ernst Jansen Steur.

„Hij zou in dertien gevallen fout hebben gezeten, maar wie zegt dat hij zijn diagnoses niet gecorrigeerd had als hij de tijd had gekregen? Daarbij, dertien foute diagnoses op duizenden dossiers, wat zegt dat? Hij deed het beter dan de gemiddelde neuroloog.”

U bracht uzelf in grote moeilijkheden door dat openlijk te zeggen.

„Ik dacht dat het kon, en ik vond dat het moest, maar met name op de televisie is het gigantisch verkeerd uitgepakt.”

U zei dat alle neurologen weleens opzettelijk een foute diagnose stelden om patiënten een bepaald medicijn vergoed te laten krijgen, of een rolstoel.

„En toen de verslaggever zei dat het bedrog was, zei ik: ja, zo kun je dat wel noemen.”

Wat bracht u daartoe?

„De verslaggever zat hier bij mij thuis, hij was van Brandpunt, en ik vertelde hem hoe ik op een avond door een huisarts gebeld werd voor advies over een patiënt met een aandoening aan het zenuwstelsel. De patiënt was aan het dementeren en hij was delirant, ernstig verward, en in die toestand kon hij niet thuisblijven. Ik zei tegen de huisarts: je kunt hem Exelon voorschrijven. Zelf schreef ik dat spul nooit voor, want ik geloof niet dat het iets doet bij dementie, maar het werkt wel tegen een delier. Belt de apotheek naar de huisarts: dat kan alleen de neuroloog doen, en de patiënt moet een bepaalde score op de dementietest hebben, anders wordt het niet vergoed. Dus de huisarts vraagt me dat recept te schrijven en ik vraag welke score ik erop moet zetten. De huisarts wist het niet precies en om zeker te zijn noteer ik: kleiner dan 23. En daar kwam in de uitzending alle nadruk op.”

De letselschade-expert die met de zaak tegen Jansen Steur was begonnen diende een klacht tegen u in bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg.

„EenVandaag was naar hem toegegaan: die Vermeulen doet het ook. Ze belden naar het AMC: wat gaan jullie doen met jullie eigen Jansen Steur? De raad van bestuur wilde eerst niet reageren. Toen kwam EenVandaag met draaiende camera’s naar het ziekenhuis. Later zei ik nog: waarom hebben jullie die mensen van EenVandaag niet weggestuurd? Had desnoods de politie gebeld. Dat had ik beter niet kunnen zeggen. De raad van bestuur was al woedend op me en nu werden ze nog bozer. Mijn opvolger in het AMC heeft toen voor de camera verklaard dat het beleid op de afdeling neurologie helemaal niet zo was als ik had verteld, enzovoort. De voorzitter van de Vereniging voor Neurologie kwam op de televisie vertellen dat hij geschokt was.”

Wat vond u daarvan?

„Ik had er nog best begrip voor. De grote angst van het AMC was dat de inspectie een inval zou doen op de poli neurologie. Nou, zei ik, laat ze maar komen. Ze vinden niets. Die inval kwam niet, maar ze belden wel met de raad van bestuur. ‘Moeten wij het uitzoeken of lossen jullie het zelf op?’”

En toen kwam het bericht dat u op staande voet ontslagen was.

„Ik ben niet ontslagen. Dat kon niet eens, want ik was met emeritaat. Wel had ik al besloten om geen nieuwe patiënten meer te zien, en ik zei tegen de raad van bestuur: vertel maar aan de inspectie dat ik mijn praktijk aan het afbouwen ben. Dat heeft de inspectie toen als maatregel tegen mij naar buiten gebracht.”

Maar het was dus geen maatregel.

„Nee, natuurlijk niet. De inspectie heeft daar later excuses voor aangeboden.”

En het AMC?

„Toen dat bericht over mijn zogenaamde ontslag op internet verscheen, ben ik meteen naar de raad van bestuur gelopen. ‘Wat is dit?’ Ja, ja, ze hadden het al gecorrigeerd, er was een bericht naar het ANP gestuurd. ‘Maar waar komt het vandaan?’ Dat wisten ze niet. Intussen was het kwaad al geschied. De Leprastichting wilde me niet meer als adviseur. Oud-patiënten vroegen welke verkeerde diagnoses ik bij hen gesteld had. Ik voelde me zo beschadigd dat ik heb overwogen een klacht tegen het AMC in te dienen. Ze hadden wel wat duidelijker kunnen zeggen dat het allemaal flauwekul was en dat ik geen Jansen Steur ben.”

Maar u heeft het niet gedaan.

„Nee, ik heb ervan afgezien. Volgens de voorzitter van de raad van bestuur hadden ze genoeg gedaan. Ik had geen zin in een juridisch gevecht.”

En nu? Behandelt u nog patiënten?

„Sinds oktober 2015 ben ik geen actief neuroloog meer.”

U vertelde eerder dat u voor de tweede keer gaat promoveren.

„Bij professor Dehue in Groningen. Mijn onderzoek gaat over de geschiedenis van het denken over conversiestoornissen. Dat zijn verlammingen of andere aandoeningen waarvoor geen lichamelijke oorzaak gevonden wordt. Vroeger sprak men van hysterie. Het zijn de patiënten die door artsen het liefst zo snel mogelijk de spreekkamer uit worden gewerkt. Maar ik was al in hen geïnteresseerd toen ik nog in opleiding was.”

Opmerkelijk, voor een man van de harde wetenschap.

„Vind je dat? Artsen leggen de gelofte af om het lijden van hun medemensen te verlichten, en patiënten met conversiestoornissen lijden zeer. En diagnostisch zijn ze interessant, ook omdat ze de betrekkelijkheid tonen van het onderscheid tussen neurologie en psychiatrie.”

Als iemand met een verlamd been bij u binnenkomt, hoe ziet u dan of u met een conversie te maken heeft of niet?

„Aan het patroon van de beweging. Iemand met een verlamming aan de perifere zenuwen, buiten het ruggenmerg, loopt met een klapvoet. Mensen met een verlamming in het centrale zenuwstelsel, bijvoorbeeld door een tumor in de hersenen, krijgen spasticiteit. Bij iedere stap zwaaien ze hun been opzij. Maar iemand met een conversiestoornis loopt precies zoals de soldaten in de Eerste Wereldoorlog die getraumatiseerd van het front kwamen, heel gek is dat. Ze zetten hun voet altijd dwars naar binnen of dwars naar buiten. Wat nog gekker is: ze zijn zich er niet van bewust. Als je zegt: gaat u eens staan zoals ik sta, voeten naast elkaar en recht vooruit, dan dénken ze dat ze dat doen. Maar die voet staat dwars.”

Terwijl er niets aan de hand is?

„Er is wel iets aan de hand. Dat is de misvatting. Je moet het vergelijken met flauwvallen. Je kunt flauwvallen door iets engs te zien of door aan iets engs te denken. Er is een psychologische trigger die de reflexen aanzet. De bloedvaten worden wijder, de druk gaat omlaag, je hart gaat langzamer kloppen. Bij conversiestoornissen heb je bij een stressvolle situatie een reactiepatroon waardoor je verlamd raakt of je gevoel opeens verdwijnt. Het is een reflex die mogelijk te maken heeft met de fight or flight-strategie bij dieren. Je gaat vechten of je valt voor dood neer. Dat laatste kan heel effectief zijn. Vroeger werden mensen ervoor naar de psychiater gestuurd. Die ging dan op zoek naar iets schokkends in het verleden die de conversie kon verklaren.”

En dan was het seksueel misbruik.

„De erfenis van Freud, ja. Maar dat idee is nu verlaten. En terecht.”

Waarom?

„Omdat er vaak geen sprake van misbruik is. Of het is er wel geweest, maar dan hoeft het de conversie niet te verklaren. Ik had een patiënt die vertelde dat ze als meisje was misbruikt door haar oom. Ze had dat ook weleens aan een psychiater verteld, en sindsdien werden al haar klachten aan dat misbruik toegeschreven. Ze kreeg daar zo genoeg van dat ze op een goed moment dat misbruik uit het dossier van haar huisarts had laten verwijderen. Tegen mij zei ze dat waar zij was opgegroeid ze geen meisje kende dat níet misbruikt was. Maar geen van die meisjes had een conversiestoornis gekregen. Een vriendin van haar vond het stom dat ze er ooit over begonnen was tegen Hollandse hulpverleners, want die sloegen bij misbruik altijd direct op tilt.”