‘Wat medicijn maken kost, interesseert mij niks’

Wat de gek ervoor geeft, zo bepalen farmaceuten de prijs van medicijnen. Nu teisteren te dure geneesmiddelen de zorg. Hoe kan het anders? De baas van Erasmus MC, het grootste Nederlandse ziekenhuis, doet een voorzet.

Ernst Kuipers leidt sinds 2013 Erasmus MC, dat onderzoek doet naar geneesmiddelen. „Je moet heel goed op een rij hebben hoe de financiële afspraken eruit zien die met de industrie zijn gemaakt.” Foto Andres Terlaak

Het gebouw is nieuw, maar de grote houten tafel op de kamer van Ernst Kuipers is een meubel met geschiedenis. Aan deze donkerbruine antieken tafel voerde hij zelf nog zijn sollicitatiegesprek om als afdelingshoofd bij het academische ziekenhuis van Rotterdam te komen werken. Een uiterst kort gesprek. De toenmalige baas van het ziekenhuis trok één van de schuiflades onder het blad vandaan en haalde een rekenmachine tevoorschijn om de wensen van de sollicitant te berekenen. Dat was akkoord.

„Toen we naar het nieuwe gebouw gingen, wilde ik die tafel mee hebben. Hij paste niet in de lift. Ik weet niet hoe ze het gedaan hebben, maar hij staat hier”, lacht Kuipers.

Ernst Kuipers, arts, leidt sinds 2013 Erasmus MC, met 1,3 miljard euro jaaromzet en 13.000 medewerkers het grootste ziekenhuis van Nederland. Als grootste van het land betaalt Erasmus MC ook het meest van alle ziekenhuizen aan dure geneesmiddelen. Met afstand. Vorig jaar meer dan 150 miljoen euro, inmiddels 12 procent van de jaarlijkse uitgaven. En dat percentage groeit razendsnel. De laatste drie jaar namen de uitgaven aan dure geneesmiddelen met de helft toe, veel meer dan het centrum in omvang groeide. Daar gaat dit gesprek over. Want dit is een probleem voor het ziekenhuis en voor de samenleving. „Dit vang je niet meer op met het efficiënter maken van je organisatie.”

Om te begrijpen wat er aan de hand is, moet je volgens Kuipers eerst kijken hoe de gezondheidszorg verandert. Neem de maagzuurremmers, een van de meest gebruikte medicijnen ter wereld. Een op de twintig Nederlanders slikt zo’n middel minstens eenmaal per jaar.

Die maagzuurremmers, zegt Kuipers, zijn ooit begonnen doordat een farmabedrijf eind jaren zestig het idee had een medicijn te ontwikkelen tegen maagzweren. De gedachte was: maagzweren hangen samen met maagzuur en maagzuur wordt gestimuleerd door een maagzenuw. Dus als je die zenuw kunt blokkeren, zou dat een oplossing kunnen zijn. Lidocaïne is een oud middel om te verdoven, bijvoorbeeld veel gebruikt door tandartsen. Een speurtocht naar een variant hierop duurde jaren. Toen in 1989 eindelijk een product op de markt kwam, was in de tussentijd ontdekt dat bacteriën maagzweren veroorzaken en dat je die moet bestrijden met antibiotica. Gelukkig voor het farmaceutische bedrijf was het middel alsnog gewild vanwege brandend maagzuur als nieuwe volksziekte.

Wat het volgens Kuipers illustreert is de lange tijd die de ontwikkeling van een medicijn vergde. Tegenwoordig gaat dan heel anders. „Het primaat ligt niet meer bij de farmaceutische industrie, maar bij universiteiten en universitaire medische centra.”

Kuipers legt uit. Nu concentreert de aandacht zich op het ontrafelen van het gen dat het risico op een bepaalde ziekte verhoogt en op het opsporen van het eiwit dat bij het ziekteproces betrokken is om vervolgens heel gericht een middel te ontwerpen dat het hiertegen zou moeten doen. Dat is een heel ander proces, veel minder kostbaar, veel gerichter en betekent dat je veel sneller allerlei fantastische nieuwe middelen kunt ontwikkelen. „Er komt een stortvloed aan nieuwe medicamenten op ons af”, zegt Kuipers. „Dat is geweldig voor de patiënten.” Maar welke prijs ben je bereid daarvoor te betalen?

Waar ligt de grens?

Een bekend voorbeeld van een duur geneesmiddel is het medicijn tegen de ziekte van Pompe. Dat kost gemiddeld 350.000 euro per patiënt per jaar. Toen Kuipers nog hoofd was van de afdeling interne geneeskunde ging meer dan de helft van zijn budget naar de 120 patiënten onder behandeling. „Terwijl het een hele grote afdeling is met veel personeel.”

Het medicijn tegen Pompe wordt gemaakt door Genzyme, inmiddels onderdeel van het Frans-Amerikaanse concern Sanofi. Het concern claimt dat de productiekosten van dit medicijn 1,5 miljard euro bedragen en dat ze er geen winst op maken, vertelt Kuipers.

Maar is dat wel zo? Toponderzoeker Huub Schellekens onderzocht de kosten om het zelf te maken, en maakte het ook zelf. Die kwam tot de conclusie dat de productie 4.500 euro per patiënt per jaar zou kosten, niet 350.000 euro. „Laten we er nu eens vanuit gaan dat hij er een factor tien naast zat. Dan kom je op op 45.000 euro. Of, sterker, een factor twintig ernaast, dan heb je het over 90.000 euro per persoon per jaar.” Dan blijft er dus nog driemaal zoveel winst over. „Ik geloof niet dat Schellekens er nog verder naast kan zitten.” Wat Kuipers wil zeggen: dat verhaal over de kosten van productie klopt niet.

Je kan het ook gewoon in het jaarverslag zien, zegt de bestuursvoorzitter. Bij medicamenten maakt Sanofi 8 miljard euro winst op 27 miljard omzet. „Dat zijn fantastische rendementen, en dat hebben ze al jaren.” Het bedrijfsonderdeel dat onder meer het medicijn tegen Pompe levert, is volgens het jaarverslag één van de grote motoren achter de winst van het concern. Dat schrijft het concern zelf.

„De tarieven zijn vaak zo fenomenaal hoog. Ik ben eerlijk gezegd totaal niet geïnteresseerd in wat de farmaceut zegt wat de productie van het middel kost. Het zal wel. Dat is oninteressant. Ik kijk aan het eind van de rit naar het jaarverslag van de producent. Daar zie je allemaal winstmarges van 30 en soms zelfs 40 procent.”

De prijsstelling voor medicijnen gebeurt niet meer op basis van wat het kost, daar maakt Kuipers zich geen illusies over. Kijk maar wanneer de medicijnen voor een groter publiek toegankelijk worden: de prijs wordt niet aangepast alsof schaalvoordelen niet bestaan. Leidend bij de prijsstelling van medicijnen is het uitgangspunt wat de gek er voor geeft.

„De industrie redeneert: wat zou de bereidheid zijn om ervoor te betalen? Hoe ver kun je gaan, rekening houdend met de publieke opinie, dat een verzekeraar of een overheid bekendmaakt dat die het middel niet vergoedt? En dus het medicijn niet goedkeurt? Daar kun je vrij ver in gaan. Daarom is het van groot belang dat de mensen reëel geïnformeerd worden over hoeveel middelen eraan komen en wat de prijs en de kosten hiervan zijn.”

Wat kun je doen? Waar je volgens Kuipers niet aan ontkomt is om als samenleving af te spreken hoeveel je bereid bent te betalen voor een extra levensjaar in goede gezondheid. Het Zorginstituut Nederland, een belangrijke adviseur van de minister, doet dit al en legt de lat bij 80.000 euro per jaar. „Dat is geen gemakkelijke discussie. Dat zal je heel goed aan het publiek moeten uitleggen. En het vaststellen van een plafond zal de minister moeten doen.”

Innovatie

Wereldwijd worden de meeste middelen ontwikkeld in het publieke domein. Die contradictie stoort Kuipers. De innovatie gebeurt met belastinggeld: door universitaire medische centra en met hulp van patiënten die aan alle onderzoeken meewerken. „Umc’s zijn innovatiefabrieken”, maar worden later als het ware gestraft voor hun eigen uitvindingen.

Wat kunnen ziekenhuizen zelf doen? Moeten ze daar nog nog wel zo enthousiast aan mee blijven werken? Al die artsen die met onderzoeksgeld van de industrie speuren, testen en hun bevindingen dan publiceren? Kuipers zegt dat de ziekenhuizen met veel belangenverstrengelingen kampen. „Nederlandse umc’s leveren zonder uitzondering zorg van hoogstaande kwaliteit en dragen enorm veel bij aan de innovatie. Het zijn innovatiefabrieken. Dat doen wij fantastisch, dat zie je ook terug in de publicaties. Artsen willen graag als eerste een nieuw middel ontwikkelen, testen en daarover publiceren. Daar zit een dubbel belang in voor een umc.”

Middelen ontwikkel je voor de patiënt, zegt Kuipers, dus dat blijf je doen. Stoppen met onderzoek en ontwikkeling is geen optie. Inderdaad, de industrie is vaak betrokken bij de onderzoeksopzet van die wetenschappelijke studies. En ja, daar zijn studies tussen die qua opzet al niet deugen, beaamt Kuipers. Maar dat blijft de verantwoordelijkheid van de onderzoekers, benadrukt hij. Artsen zullen zelf kritisch moeten blijven en de kwaliteit van hun onderzoek bewaken. „Daar moeten wij onze onderzoekers beter in opleiden. Dat mogen wij scherper gaan doen. Onderzoek en controle op onderzoek moet je veel sterker inbedden dan alleen maar met een ethische commissie. Je moet heel goed op een rij hebben hoe de financiële afspraken eruit zien die met de industrie zijn gemaakt.”

Erasmus MC maakt alle nevenfuncties van onderzoekers openbaar. Het is van belang om te weten welke onderzoekers ook adviseur zijn van de farmaceutische industrie. Dat is een potentieel belangenconflict, maar ook vaak nodig en begrijpelijk, volgens Kuipers. Een expert kan de farmaproducent beter adviseren bij het ontwikkelen en uittesten van een nieuw middel. „Universiteit en industrie hebben elkaar nodig. Ook ten faveure van de patiënt.”

Bij de introductie van nieuwe medicijnen is een goede vergelijking nodig met bestaande behandelingen, en is behoefte aan goede registratie om bijvoorbeeld langetermijneffecten te kunnen beoordelen. Dat gebeurt te weinig. Onderzoekers hebben vaak geen geld om zulke vergelijkende onderzoeken te doen. Kuipers erkent dat umc’s meer geld zouden kunnen reserveren voor zulke onderzoeken waar de industrie dikwijls niet zo enthousiast over is.

Artsen krijgen ook wel onderzoeksgeld van de industrie waar geen voorwaarden aan zijn verbonden. In de praktijk kan dit als ruilmiddel fungeren waarbij onderzoekers andere toezeggingen doen. Bijvoorbeeld door een bepaald medicijn voor te schrijven of tegen een bepaalde prijs in te kopen. Om zulke belangentegenstellingen te ondervangen wordt bij Erasmus MC de inkoop van dure medicijnen niet door de artsen en specialisten gedaan, maar door de ziekenhuisapotheek. „Die kan dan veel vrijer over prijs onderhandelen. Dan droogt het model op om via een andere route nog subsidie te krijgen. Dat is vervelend voor de individuele onderzoeker, maar goed voor het ziekenhuis en daarmee goed voor de belastingbetaler en de maatschappij.”

    • Karel Berkhout
    • Jeroen Wester