De pillen worden nu echt te duur

De minister vergoedt een kostbaar geneesmiddel, tegen het advies in. En tegelijk wil ze dure medicijnen aanpakken.

foto Istock

Eerst kwam de daad, toen de woorden. Donderdag zei minister Schippers (Zorg, VVD) toch ja tegen de vergoeding van het kostbare longkankermiddel nivolumab, hoewel hierover onlangs een zwaarwegend negatief advies is uitgebracht. Vrijdag stuurde Schippers de Tweede Kamer een „visie”, waarin ze uitlegt hoe ze de aanzwellende stroom van dure medicijnen, zoals nivolumab, wil indammen – om te voorkomen dat nieuwe medicijnen onbetaalbaar worden.

1 Hoe wil Schippers de dure medicijnen aanpakken?

Op drie manieren. Ze wil een inkoopplatform vormen waarmee sterkere partijen tegenover de macht van de farmaceuten worden geplaatst; ze wil patiënten beter genetisch laten testen zodat middelen effectiever kunnen worden ingezet; en ze wil de Europese wetgeving aanpassen zodat alle farmaceuten op dezelfde manier worden aangepakt.

De Kamerbrief, die opvallend felle verwijten aan de farmaceutische industrie bevat, is een belangrijke doorbraak bij de aanpak van dure medicijnen. Het ministerie van Volksgezondheid stond lang bekend als een fanclub van de farmaceutische industrie die zou zorgen voor „innovatie”.

Maar gezien de almaar stijgende kosten van dure medicijnen maakte Schippers dure medicijnen snel tot een van haar speerpunten. KWF Kankerbestrijding en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) deden bijvoorbeeld in haar opdracht onderzoeken naar de medicijnprijzen. De Kamerbrief, waarin nogal wat van de bevindingen van NZa en KWF zijn terug te vinden, is dan ook een document waar Nederlandse zorgverleners en zorgverzekeraars lang op hebben gewacht.

2 Waarom komt Schippers er nu mee?

Om twee redenen. Eerst en vooral loopt de druk op de minister op. Nivolumab is de voorbode van veel nieuwe dure (kanker)middelen. Het financiële effect ervan is alarmerend. Zo voorziet KWF dat de uitgaven aan kankermiddelen oplopen van een kleine 700 miljoen euro in 2014 tot ongeveer een miljard in 2016. Zorginstituut Nederland (ZIN), de belangrijkste adviseur voor het zorgpakket, opereert steeds assertiever. Onlangs wees ZIN niet alleen de vergoeding van nivolumab af maar ook die van het borstkankermiddel pertuzumab, in beide gevallen omdat de gezondheidswinst niet zou opwegen tegen de kosten.

Ten tweede is Nederland de komende zes maanden voorzitter van de Europese Unie (EU). Dat geeft Schippers de mogelijkheid problemen te agenderen die alleen binnen de EU opgelost kunnen worden. Zoals de octrooiwetgeving, die volgens de minister wordt misbruikt om de prijzen op te drijven. De farmaceutische fabrikanten hebben een grote marktmacht, dankzij patenten die hun (tijdelijke) monopolies geven. Schippers wil de EU-wetgeving hierom aanpassen.

3 Heeft Schippers veel kans de Europese wetgeving aan te passen?

Nee. Landen als Duitsland, Frankrijk, Italië en Spanje hebben een grote farmaceutische industrie, die ze willen beschermen. Het verantwoordelijke ambtenarenapparaat in Brussel is bovendien apetrots op zijn octrooiwetgeving. Schippers zet dan ook nadrukkelijk in op het vormen van een tegenmacht, door een inkoopplatform te bouwen met ziekenhuizen en zorgverzekeraars die samen een vuist moeten maken.

4 Lukt dat, een tegenmacht vormen tegen de farmaceuten?

Wel bij middelen die (bijna) uit patent zijn en waarbij de concurrentie groeit. Bij nieuwe middelen, die een exclusieve leverancier hebben, lukt het niet of nauwelijks. Nederland is goed voor 1 procent van de wereldmarkt, waarop de farmaceutische fabrikanten na recente miljardenfusies reusachtige spelers zijn. Als landen in de EU samen inkopen, vormen ze wel een serieuze tegenmacht, maar de kans daarop is niet erg groot.

5 Welke troef heeft Schippers dan wél?

Personalized medicine, denkt ze zelf, ofwel geneesmiddelen op maat. Van elke tien patiënten met niet-kleincellige longkanker hebben er twee baat bij nivolumab – je weet alleen tevoren niet welke. Met genetische testen zou je kunnen voorspellen wie goed reageert op een medicijn, zodat je acht anderen niet voor niets hoeft te behandelen. Schippers trekt 10 miljoen euro uit voor de ontwikkeling van dit soort veelbelovende technologieën, maar het is niet zeker of die er komen.

Bovendien zullen fabrikanten in het huidige model de nadelen van een selectie compenseren door nog meer te vragen voor een middel. Ze kunnen dat doen door, zoals Schippers zelf beschrijft, het systeem van value based pricing; fabrikanten vragen wat ze denken dat het ons waard is. Hoe groter onze „willingness to pay”, hoe hoger de prijs.

6 Waarom willen we zoveel betalen voor medicijnen? Kunnen we dáár niet iets aan doen?

In principe wel, maar in de praktijk is dat erg lastig, zo laat nivolumab zien. ZIN adviseerde om dit middel, dat te veel kost in verhouding tot de gezondheidswinst (gemiddeld drie levensmaanden extra), niet te vergoeden. Na een korting van de fabrikant besloot Schippers toch te vergoeden. Hetzelfde deed ze met het middel voor de ziekte van Pompe, waarover ZIN in 2012 ook negatief adviseerde. De maatschappelijke en politieke commotie die hierbij ontstond, liet zien dat de speelruimte voor een minister om nee te zeggen niet groot is.

7 De minister week nu af van een negatief advies. Dat is toch juist gunstig voor patiënten?

Nou, niet helemaal, want het slaat het noodzakelijke debat over dure medicijnen enigszins dood. Bij een gelijkblijvend zorgbudget, zo redeneert ZIN, verdringen te dure middelen andere zorgverlening, die wel kosteneffectief is. Voor de gehele bevolking leidt dit tot „gezondheidsverlies”, maar wat uiteindelijk verdrongen wordt, blijft uit beeld. De politieke afweging wordt bij nivolumab verder bemoeilijkt doordat onbekend blijft hoeveel we uiteindelijk betalen voor een medicijn waarvan de gezondheidwinst discutabel is.