Tien jaar nieuw zorgstelsel: dit leverde het op

Tien jaar geleden werd het ziekenfonds afgeschaft. Daarvoor in de plaats kwam een verplichte verzekering voor iedereen. Wat heeft het nieuwe zorgstelsel eigenlijk opgeleverd?

Wisse Dekker. Foto Cor Mulder

Je zou het bijna vergeten als je alle kritiek op zorgverzekeraars, ziekenhuizen en de minister hoort: op het huidige zorgstelsel werd decennialang gebroed. Het systeem met een basispolis voor iedereen is bedacht in de polder, een breed gedragen initiatief van werkgevers, werknemers en een colonne denktanks.

Oud-Philips-topman Wisse Dekker gaf met zijn commissie al in 1987 het baanbrekende advies om meer concurrentie tussen zorgverzekeraars en artsen toe te staan. De probleemanalyse in de hierop volgende twintig jaar was verrassend eensluidend.

Wisse DekkerFoto: Cor Mulder

Het stelsel van een ziekenfonds voor de lagere inkomens en een particuliere verzekering voor de hogere inkomens was niet meer houdbaar. Vergrijzing en kostenstijgingen zouden de zorguitgaven onbeheersbaar maken. Een tweedeling tussen eerste- en tweedeklaszorg dreigde te ontstaan: de minima met goedkope zorg, de elite met de beste zorg en de middeninkomens die het vooral betaalden. De maatschappelijke solidariteit stond op het spel, de wachtlijsten waren lang, mede doordat ziekenhuizen en artsen te weinig vanuit de patiënt dachten. De centraal geleide planeconomie begon steeds meer te knellen.

Kortom, er was hulp nodig. Van de markt, en van de patiënten. De Wetenschappelijk Raad voor het Regeringsbeleid adviseerde dat, alsmede het Centraal Planbureau, de Sociaal Economische Raad en de Raad voor de Volksgezondheid. En Hans Hoogervorst (VVD) mocht het idee na een uitgebreid parlementair debat uiteindelijk politiek munten. Als minister van Volksgezondheid voerde hij de verbouwing uit die jarenlang was voorbereid.

Basispolis

Dat was tien jaar geleden. Sindsdien bestaat er een identieke basispolis voor iedereen, waarvan de inhoud door de minister wordt vastgesteld. Alle Nederlanders moeten die verplicht aanschaffen bij een zorgverzekeraar. De verzekeraar moet iedereen accepteren, jong en oud, ziek en gezond. Mensen met de laagste inkomens krijgen van het Rijk compensatie voor de uitgaven aan hun ziektekostenverzekering. En de verzekeraars met te dure of oude verzekerden worden gecompenseerd via een herverdelingsmechanisme van de overheid.

Grondgedachte is dat verzekeraars elkaar beconcurreren om zoveel mogelijk van die 17 miljoen Nederlanders als klant te krijgen. Verzekeraars hebben de cruciale rol gekregen om namens alle patiënten tegen de beste prijs de beste zorg in te kopen. Eenmaal per jaar krijgen alle verzekerden de kans over te stappen – 7 procent deed dat ook weer dit jaar. De keuzevrijheid van verzekeraar is het fundament van het nieuwe stelsel.

Tien jaar na de introductie is de vraag wat er gelukt is en wat niet. Wat is er verbeterd en wat verslechterd? Die vraag schreeuwt direct om een forse disclaimer: in 2006 kwam er weliswaar een nieuw stelsel, maar een groot deel van de verbouwing werd pas in de jaren erna uitgevoerd. Zo gingen verzekeraars pas vanaf 2012, onder minister Schippers (VVD), daadwerkelijk meer financiële risico’s lopen. Wanneer zij tussen 2006 en 2012 te veel zorg of te dure zorg inkochten, was dat vooral een budgettair probleem van de minister en niet zozeer van de verzekeraar.

Maar tegelijkertijd met de verhuizing van risico’s van overheid naar verzekeraars kwam Schippers in 2012 landelijke plafonds overeen met ziekenhuizen, verzekeraars en artsen. Kortom, dat was weer een stap terug naar de traditionele budgetten. Dat zie je terug bij de onderhandelingen tussen verzekeraars en ziekenhuizen. Het is een groot misverstand dat daar wordt onderhandeld over prijs, volume en kwaliteit. Tarieven zijn nauwelijks een gespreksonderwerp. De besprekingen gaan alleen maar over de taart: hoe groot wordt die volgend jaar. En als het budget is overeengekomen, krijgt het ziekenhuis de vrijheid dat als het ware vol te storten met behandelingen en zelf gekozen tarieven totdat het maximumbedrag is bereikt. Op die manier heeft de verzekeraar zijn financiële risico op kostenoverschrijdingen afgewenteld op de ziekenhuizen.

Wat zijn de resultaten van de afgelopen 10 jaar?

1. De wachtlijsten zijn korter

Een van de meest zichtbare verbeteringen in de zorg zijn de kortere wachtlijsten. In de jaren tachtig was dit een groot maatschappelijk probleem. De arts deed zijn werk tot oktober, tot het budget op was. En de rest van het jaar ging hij golfen en op wintersport, zo werd gegrapt. Sinds 2001 dalen de wachtlijsten en inmiddels behoren die tot de kortste van de rijke westerse landen, stelt de OESO, de internationale organisatie van rijke landen. Meer geld maakte de wachttijden korter.

Maar ook marktwerking was succesvol. Het stelsel motiveerde ziekenhuizen meer vanuit de patiënt te denken: er kwamen bij de ziekenhuizen heupstraten, diagnoses worden beter georganiseerd, een afspraak voor een scan is nu zo geregeld en private ziekenhuizen begonnen zich te specialiseren. Zie het succes van oogklinieken en particuliere orthopedische centra. Wel blijken de data van wachtlijsten van Nederlandse ziekenhuizen niet betrouwbaar, maar zeker is dat de Sovjet-achtige taferelen uit de jaren tachtig zijn verdwenen.

2. De vrije keuze is een mythe

Keuzevrijheid is het fundament van het nieuwe zorgstelsel. Hierdoor kan de patiënt macht uitoefenen. Toch heeft een identiek product als de basispolis zo veel toeters en bellen van verzekeraars gekregen dat het voor ‘de consument’ heel moeilijk is zelfstandig een afgewogen keuze te maken. Het lijkt een verworvenheid, maar velen zitten niet te wachten op die irrationele keuzestress rond de Kerstdagen. Concurrentie op polissen gebeurt voornamelijk op prijs, want kwaliteit is moeilijk grijpbaar. Dat slechts vier verzekeraars 90 procent van de markt in handen hebben, hoeft geen probleem te zijn. De beperkte premieverschillen tussen ziektekostenverzekeringen wijzen erop dat de markt hier zijn werk doet. Wie te hoge premies vraagt, prijst zich uit de markt.

De vrijheid om zelf een arts te kiezen heeft veel lading gekregen, terwijl die keuze nauwelijks bestaat. Wie kiest zijn medisch specialist? Je kan wel tegen het voorstel van je huisarts in een ander ziekenhuis kiezen, maar dat moet dan wel door de polis gedekt worden. En wie echt ziek is, heeft niet zoveel te kiezen. Een patiënt is afhankelijk en geen klant.

En hoe kan je een verzekeraar uitkiezen op een ziekte die je nog niet hebt? Dat is een terugkerend probleem met marktwerking in de zorg. Het fundament van keuzevrijheid mag een fundament van het stelsel zijn, het is wel een fundament dat wankelt.

Ziekenhuizen die hun zorg via onderlinge samenwerking willen verbeteren lopen soms vast op het dogma van concurrentie, marktwerking en dus op een verbod op onderlinge afstemming. De huisartsen liepen hier ook tegenaan.

3. Kwaliteit moeilijk te meten

Misschien wel het moeilijkste in de zorg is om kwaliteit te meten. Hoe weet de patiënt nu welk ziekenhuis of welke arts de beste is? Ook verzekeraars worstelen hiermee. Terwijl de ene verzekeraar een ziekenhuis uitsluit voor borstkankerzorg vanwege te weinig operaties, geeft een andere verzekeraar hetzelfde ziekenhuis het predicaat topzorg voor de behandeling van borstkanker. Er bestaan nauwelijks makkelijk toegankelijke databanken die inzicht in kwaliteitsverschillen tussen artsen tonen. Dat is niet alleen nadelig voor patiënten, maar ook voor de betere artsen. Zij worden onvoldoende gewaardeerd om hun bovengemiddelde kwaliteit. Ook preventie wordt in het zorgstelsel nauwelijks beloond.

De levensverwachting in Nederland is de afgelopen decennia scherp gestegen. Dat zal ongetwijfeld komen door betere cardiologie en vooruitgang in de medische wetenschap. Maar ook door leefwijze en voeding. Ter info: de Griek die nu geboren wordt heeft gemiddeld een hogere levensverwachting dan een Nederlander.

OESO-statistieken tonen dat Nederland een gemiddelde tot iets bovengemiddelde kwaliteit van zorg biedt. Dat doet Nederland echter met ver bovengemiddelde uitgaven.

4. Marktwerking kost ook geld

Verzekeraars zijn efficiënter gaan werken, waardoor ze minder kosten maken bij hun werkzaamheden. Dat zou goed kunnen komen door de onderlinge concurrentie. Maar de marktwerking kost ook geld: zowel ziekenhuizen als verzekeraars hebben enorme buffers moeten aanleggen om te blijven draaien. Dat eisen de bank, de accountant en de toezichthouder.

Een overheid hoeft geen eigen vermogen aan te houden, ziekenhuizen en verzekeraars wel. Zij hebben daarom miljarden opgepot om in de markt te kunnen opereren. Dat is de prijs van marktwerking.

De krachten van het marktmechanisme heeft een golf van ziekenhuisfusies veroorzaakt. Dit machtsspel heeft in het hele land geleid tot weinig vragers (de verzekeraars) en weinig aanbieders (de ziekenhuizen).  Gezonde marktwerking is weggefuseerd. Wie groot genoeg is, is vanzelf onmisbaar en verzekerd van een (royaal) jaarcontract met de zorgverzekeraars.

Waar wel gezonde marktwerking bestaat, zijn de apothekers de grote verliezers. Zij zijn stevig aangepakt door de verzekeraars bij de inkoop van geneesmiddelen. Apothekers waren in de loop der jaren steeds meer gaan verdienen aan de handel in pillen in plaats van aan de bereiding ervan. De grootste financiële meevallers in de zorg zijn al een paar jaar de dalende kosten van eenvoudige medicijnen.

5. Uitgaven blijven hoog

Het meest heikele punt van het nieuwe zorgstelsel zijn de kosten ervan. Nederland geeft, afgezet tegen de omvang van de economie, na de Verenigde Staten het meest aan zorg uit ter wereld. Terwijl Nederland in kwaliteit niet onbetwist tot de absolute top hoort. De zorg is dus relatief duur. Medisch specialisten, met name specialisten die in maatschappen werken, verdienen internationaal gezien bovengemiddeld veel.

In theorie zou het Nederlandse systeem kosten moeten kunnen beteugelen en productiviteit verbeteren, concludeerden economen van de OESO onlangs. Maar dat is de theorie: er bestaat nog onvoldoende empirisch bewijs dat de uitgaven ook daadwerkelijk onder controle zijn. De productiviteit is wel verbeterd.

Vanaf 2000 stegen de uitgaven in Nederland bovengemiddeld, mede door het wegwerken van de wachtlijsten. Pas de laatste paar jaar zijn er signalen dat de kosten iets minder hard stijgen.

De wellicht meest effectieve kostenmaatregel heeft niets met dit hele stelsel te maken: de budgetplafonds die minister Schippers vanaf 2012 overeenkwam. Lijken, want ook hier bestaat nog veel onzekerheid over de cijfers. De ziekenhuisuitgaven kwamen in 2012 en 2013 in totaal 1 miljard hoger uit dan afgesproken, rekende de Algemene Rekenkamer uit. Het is nog onduidelijk wat de oorzaken hiervan zijn.

Een tweedeling in de zorg heeft zich niet doorgezet. Wel bestaat er een groot verschil in levensverwachting tussen lager- en hogeropgeleiden, maar de vraag is of dit door toegang tot de zorg komt. Volgens de OESO is de Nederlandse zorg een van de meest toegankelijke ter wereld met inmiddels korte wachttijden. Daar hebben marktkrachten goed werk gedaan.

Maar in het ziekenhuiswezen is marktwerking goeddeels de nek omgedraaid door fusies. Waarbij het soms zeer de vraag is of keuzevrijheid en marktwerking geschikt zijn voor de zorg. En qua financiën heeft het nieuwe stelsel niet gebracht waar op gehoopt werd: kostenbeheersing.

De zorg is duur en de kosten voor burgers zijn sterk gestegen. Het tweeslachtige stelsel van Nederland levert tweeslachtige resultaten op.