‘Ook AMC meldde incident na operatie niet bij inspectie’

Eerder raakte het UMC Utrecht al in opspraak omdat het twee calamiteiten bij operaties had verzwegen.

Het Academisch Medisch Centrum (AMC) van Amsterdam. Foto Koen Suyk / ANP

Het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam heeft een ernstig incident na een operatie niet gemeld bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Het gaat om een mislukte operatie van een drie maanden oude baby, zo schrijft de NOS zaterdag. Onlangs raakte een ander ziekenhuis al in opspraak vanwege het niet melden van calamiteiten.

Artsen en ziekenhuizen zijn verplicht calamiteiten te melden bij de IGZ. Volgens het AMC was er echter geen sprake van een calamiteit, maar traden er complicaties op. In dat geval hoeft de Inspectie niet te worden ingelicht. Wel spreekt het Amsterdamse ziekenhuis van een “ernstige ongewenste uitkomst”.

Volgens de NOS is het echter de vraag of het AMC daarmee wel juist heeft gehandeld. De omroep baseert zich daarbij op een intern onderzoek naar de operatie, waarin staat dat de arts niet het juiste hechtdraad heeft gebruikt. Ook was er geen harde reden om de operatie uit te voeren, zo stelt een ander onderzoek.

De hechting liet los

Doel van de ingreep was om de baby van zijn ademhalingsproblemen af te helpen. Naast het verruimen van het strottenhoofd werd ook het strottenklepje een beetje opgetrokken. Kort na de operatie ging het mis, toen een hechting in de keel van het jongetje losliet. Het incident vond anderhalf jaar geleden plaats.

Volgens de wet is sprake van een calamiteit als een “niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis” betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en leidt tot de dood of een ernstig gevolg voor de patiënt. Na de operatie moest de baby tot ver in het voorjaar van 2015 per sonde worden gevoed, zo meldt de NOS.

Het AMC vindt dat het zich aan de regels voor het melden van calamiteiten heeft gehouden, zo stelt het ziekenhuis in een reactie aan de NOS:

“In dit geval is er sprake van een ernstige ongewenste uitkomst, die wij vanzelfsprekend betreuren, maar die destijds is beoordeeld als complicatie en niet als calamiteit en die wij dus niet hoefden te melden.”

UMC Utrecht meldde dodelijke incidenten niet

Eind vorig jaar kwam een ander ziekenhuis, het Universitair Medisch Centrum Utrecht, al in het nieuws omdat het twee calamiteiten bij operaties had verzwegen. In beide gevallen kwam de patiënt te overlijden, meldde het onderzoeksprogramma Zembla toen. Beide incidenten vonden plaats op de afdeling keel- neus-oorheelkunde (KNO).

De Inspectie voor de Gezondheidszorg besloot daarop extra onderzoek te gaan doen naar de KNO-afdeling van het Utrechtse ziekenhuis. De Inspectie laat aan de NOS weten dat ook naar het AMC onderzoek wordt gedaan. Zolang dat loopt wil de IGZ niet reageren.

Niet alle patiënten worden genezen

Deze zaak is ingewikkelder dan die in het UMC Utrecht. Daar liet het ziekenhuis na sterfgevallen te melden. In zulke gevallen is er geen enkele discussie mogelijk: dan moet het ziekenhuis melding maken bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg.

De zaak rond de baby in het AMC is anders. De baby is niet overleden, maar ondervindt wel de gevolgen van de mislukte operatie. Dat is, hoe erg ook, niet uniek in ziekenhuizen. Er worden nu eenmaal fouten gemaakt, er treden complicaties op, niet alle patiënten komen genezen uit het ziekenhuis.

Angst voor aansprakelijkheidskwesties

Het ziekenhuis moet zelf een inschatting maken over welke zaken wel, en welke zaken niet gemeld worden bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Alle ziekenhuizen hebben daarvoor interne onderzoeksteams, die onder leiding staan van de Raad van Toezicht. Het ene ziekenhuis geeft daarover meer openheid dan het andere.

De kritiek op deze manier van werken is dat het zelf melden door ziekenhuizen een perverse prikkel inhoudt. Het is in ziekenhuizen nog altijd moeilijk ‘vuile was’ buiten te hangen, en bovendien kunnen ziekenhuizen bang zijn voor aansprakelijkheidskwesties als ze een fout toegeven.