De échte vraag is wat leven mag kosten

Waarom zijn medicijnen zo duur en hoe los je dat op? Gisteren kreeg de minister er een nieuw advies over. 

2015 is het jaar van de dure geneesmiddelen geworden. Er verschenen twee belangrijke rapporten met de boodschap dat geneesmiddelen onbetaalbaar dreigen te worden. Er verschenen twee belangrijke conceptadviezen over te dure kankergeneesmiddelen, waarvan het Zorginstituut er gisteren een als definitief advies naar minister Schippers (VWS, VVD) heeft gestuurd met de strekking: met deze prijs niet vergoeden.

1 | Waar komen de noodkreten over dure medicijnen vandaan?

In feite heeft de „toegangsproblematiek” de welvarende landen bereikt. Dat veel mensen in de derde wereld geen geld hebben om medicijnen te kopen geldt al jaren als een gegeven. Inmiddels beginnen uitgaven aan geneesmiddelen zo groot te worden, dat ook in de westerse wereld het zorgsysteem in zijn voegen kraakt en Hillary Clinton al campagne voert op dit thema. Symbool voor deze ontwikkeling is Sofosbuvir, een effectief middel tegen hepatitis C dat per patiënt 60.000 tot 120.000 euro kost. In de VS stuurde de voorzitter van een speciale senaatscommissie hierover een boze brief aan de fabrikant. Dit voorjaar werd in Duitsland, waar Sofosbuvir wordt vergoed, de noodklok geluid over de gigantische uitgaven voor het middel en gingen in Spanje mensen de straat op om vergoeding af te dwingen. In Nederland wordt het middel alleen vergoed voor de zwaarste gevallen.

Bij kankergeneesmiddelen werd de prijsstijging een aantal jaren geremd doordat het patent van nogal wat middelen verliep. Daardoor konden goedkopere middelen op de markt komen. Op dit moment komen echter veel nieuwe gepatenteerde middelen beschikbaar, waardoor de prijzen weer oplopen. Een commissie van KWF schat dat volgend jaar voor kankermiddelen liefst 300 miljoen euro meer nodig is dan in 2014 (675 miljoen euro).

Sinds vorig jaar moeten ziekenhuizen bovendien de geneesmiddelen uit hun eigen, met dat doel opgehoogde budget vergoeden. Artsen merken nu voor het eerst dat zij niet zonder meer al hun patiënten de geneesmiddelen kunnen geven.

2 | Waardoor zijn medicijnen zo duur?

Omdat wij die tot op heden kunnen en willen betalen. Farmaceutische fabrikanten hanteren zogeheten value based pricing, waarbij zij een inschatting maken van wat een middel de koper waard is – materieel en immaterieel.

In het geval van Sofosbuvir heeft de fabrikant bijvoorbeeld berekend hoeveel de genezing van een patiënt de samenleving oplevert aan uitgespaarde verplegingskosten en economische productie. Omdat deze ‘value’ per land verschilt, hanteren fabrikanten per land andere prijzen. Vorig week bleek uit onderzoek dat de prijzen tussen landen in Europa sterk verschillen.

3 | Waardoor is de marktmacht van fabrikanten dan zo groot?

Om te beginnen vormen medicijnen geen normale markt, want een koper heeft geen keuze uit gelijkwaardige producten. De patiënt is buyer in the ultimate sellersmarket.

De samenleving heeft bovendien de medicijnontwikkeling overgelaten aan de fabrikanten en wie betaalt bepaalt. Patenten geven fabrikanten een – tijdelijk – monopolie, dat nog sterker is bij zogeheten weesgeneesmiddelen voor zeldzame ziekten.

4 | Fabrikanten investeren toch veel geld in de ontwikkeling van medicijnen?

Fabrikanten maken veel kosten, doordat veel medicijnen de eindstreep niet halen en doordat voor het laten registreren van geneesmiddelen kostbare klinische studies gedaan moeten worden. Hoeveel geld ermee is gemoeid, is geheim.

De industrie zegt zelf dat een nieuw middel 1,5 miljard dollar (of zelfs 2,5 miljard) kost, maar de topman van GSK heeft dat bedrag al in 2013 een „mythe” genoemd. In de wetenschappelijke literatuur is de 1,5 miljard, waarin bijvoorbeeld ook subsidies zijn meegeteld, afgepeld tot 60 miljoen euro.

5 | Hoe kunnen kosten dan omlaag?

Minister Schippers wil dat EU-landen gezamenlijk gaan inkopen, maar het is de vraag of ze daarvoor steun krijgt van Frankrijk en Duitsland die een grote farma-industrie hebben. Landen proberen ook de prijs te drukken door te kijken naar vergelijkbare landen. Noorwegen gaat daarbij uit van de goedkoopste referentielanden, Nederland van de gemiddelde – en is duurder uit.

Prijzen kunnen mogelijk alleen omlaag als de willingness to pay wordt begrensd. In het Verenigd Koninkrijk mag een gezond gewonnen levensjaar (QALY) 35.000 pond (48.000 euro) kosten. Het Zorginstituut werkt in zijn jongste advies over longkankermiddel Nivolumab met een referentiewaarde van 80.000 euro. Die grens wordt pas hard, als Schippers het advies overneemt. Dat zou een unicum zijn.