De tandarts wil het laatste woord

Behandelrichtlijnen bieden tandarts en patiënt zekerheid. Maar twee organisaties die elk eigen behandelrichtlijnen maken?

Foto ANP / Nils van Houts

Een patiënt bezoekt voor het eerst zijn nieuwe tandarts. Die stelt meteen voor een paar vullingen te vervangen. Is de vorige tandarts nalatig geweest? Heeft de nieuwe behoefte aan omzet? We weten het niet. 

Voor de behandeling door tandartsen, mondhygiënisten en tandtechnici bestaan geen richtlijnen. Daardoor bestaat er grote „praktijkvariatie”, constateerde de Gezondheidsraad in De mondzorg van morgen (2012), gemaakt in opdracht van minister Schippers (Volksgezondheid, VVD).

De raad pleitte er dan ook voor in de tandheelkunde te gaan werken met wetenschappelijk onderbouwde behandelrichtlijnen, zoals elders in de geneeskunde al zo’n twintig jaar gebeurt. Dan wordt duidelijk of een behandeling overbodig is, nodig, goed, of niet. Dat is ook nuttig voor de patiënt, die in Nederland zelf zijn tandartskosten moet betalen en vaak geen idee heeft of zijn gebit echt een ingreep behoeft of dat de tandarts een rekening wil sturen.

Na drie jaar overleg is er nu een stichting, KiMo, die richtlijnen voor de mondzorg gaat maken met vertegenwoordigers van de tandheelkundige wetenschap. De beroepsverenigingen KNMT en ANT zijn echter afgehaakt, omdat ze vinden dat hun achterban te weinig te zeggen krijgt. De KNMT komt nu met een eigen vereniging voor richtlijnen, de NVPM, waarover de leden op 11 december stemmen.

„Het is gênant dat we voor de opstelling van richtlijnen twéé instellingen dreigen te krijgen”, vindt Johan Kieft, tandartsconsulent en mede-auteur van De mondzorg van morgen. Frank Abbas, hoofd van het Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde in Groningen: „Dit schisma in de tandheelkunde maakt het opstellen van breed gedragen behandelrichtlijnen nog ingewikkelder dan het al is.”

Versplinterd

De wereld van de mondzorg is namelijk nogal versplinterd. Nederland telt zo’n 8.500 tandartsen, van wie de helft in zijn eentje werkt. Daarnaast zijn er ruim 3.000 mondhygiënisten, en 500 tandtechnici. De mondzorgverleners zitten in zo’n twintig wetenschappelijke verenigingen. „Bijna even veel als tanden en kiezen in een mond”, zegt decaan Albert Feilzer van Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA) schertsend.

Daar komt bij dat de technologische ontwikkelingen nieuwe keuzes scheppen. Amalgaamvulling of kunsthars? Implantaat of niets? Het zijn keuzes die de patiënt moet maken, zegt Feilzer, die ook mede-auteur is van het rapport uit 2012. „Het is dus cruciaal dat de patiënt weet wat de beste behandeling is in een bepaald geval.”

Richtlijnen moeten daarbij helpen en de kwaliteit van de mondzorg waarborgen, vinden Schippers en Zorginstituut Nederland (ZIN). Die richtlijnen moeten zijn gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek (evidence based) of in elk geval op een systematische vergelijking van gangbare behandelmethoden (best practice).

KiMo gaat behandelrichtlijnen maken en krijgt daarvoor drie jaar lang subsidie van het ministerie. De stichting wordt gedragen door alle wetenschappelijke verenigingen, en door de academische tandartsopleidingen in Groningen, Amsterdam en Nijmegen.

Toen KiMo eind 2014 werd opgericht, tekende ook de beroepsvereniging KNMT voor akkoord. De belangenorganisatie liet echter dit voorjaar weten niet meer mee te doen en maakte in september bekend een eigen vereniging op te zetten voor richtlijnen. „Wij vinden het essentieel dat er draagvlak is bij onze achterban en dat de stem van de tandarts zwaar weegt bij het besluit over een richtlijn”, zegt KNMT-woordvoerder Dianne Paarhuis.

Tandartsen kríjgen een stem, bezweert KiMo, omdat met verplichte „veldconsultatie” wordt getoetst of een richtlijn werkbaar is. Dat is niet genoeg, vinden de tandartsen, omdat zij bij KiMO niet het laatste woord krijgen. „Bij de NVPM wel, daar stemmen tandartsen aan het eind over een behandelrichtlijn”, zegt Paarhuis.

Dat laatste staat volgens Feilzer haaks op het principe dat een richtlijn wetenschappelijk onderbouwd moet zijn: „Alsof chirurgen stemmen voor een richtlijn waarin een operatie de voorkeur krijgt, terwijl uit onderzoek blijkt dat behandeling met antibiotica beter is.”

Tijdelijk KiMo-directeur Rob Burgersdijk vindt het niet goed om tandartsen alles te laten beslissen, terwijl ook mondhygiënisten en tandtechnici steeds belangrijker worden in de mondzorg. „Die moeten dus meebeslissen. Het zou toch heel raar zijn als die met eigen richtlijnen zouden komen voor bijvoorbeeld preventie.”

Mondhygiënisten kunnen meepraten, zegt Paarhuis, „maar de tandartsen hebben de primaire rol; zij maken het behandelplan.”

Achterhaald, vindt Feilzer. „Vroeger was de tandarts de regisseur van de mondzorg, nu is de patiënt dat.”

Zorginstituut Nederland (ZIN), dat waakt over de kwaliteit van de zorg, heeft onlangs indringend gesproken met de KNMT. „We hopen dat de KNMT zich toch aansluit bij KiMo”, zegt ZIN-woordvoerder Kees Groothuis. „Wij gaan met de ontwikkeling van kwaliteitsnormen voor de tandheelkunde in elk geval werken met de wetenschappelijke verenigingen. Niet met de KNMT, dat is uiteindelijk een belangenorganisatie.”

Bij de ledenvergadering volgende week zullen enkele afdelingen een motie indienen om de KNMT zich alsnog te laten aansluiten bij de wetenschappers. Gebeurt dat niet, dan zal KiMo verstoken blijven van de financiële bijdrage van de tandartsenvereniging . Dat zou jammer zijn, vindt Burgersdijk: „Dan kunnen we jaarlijks minder richtlijnen ontwikkelen.”

En het duurt langer voor de patiënt weet waar hij aan toe is, zegt Kieft. „We lopen al twintig jaar achter bij de geneeskunde, en daar komen nu nog wat jaren bij.”