Nieuw kankergeneesmiddel: winst in maanden, niet in euro’s

Een nieuw middel tegen agressieve borstkanker verlengt levens met zestien maanden. Toch is de vraag of het vergoeding verdient.

Foto kankercel

Twee vrouwen lijden aan een zeer agressieve vorm van borstkanker, de zogeheten HER2-variant. De ene vrouw krijgt een middel dat de kankercellen doodt en een middel dat deze tumorvernietiger de kern van de kankercel binnenloodst. De andere vrouw krijgt naast deze cocktail nog een middel, pertuzumab, dat de tumorvernietiger via andere routes in de kankercel krijgt.

„Zonder pertuzumab is de periode dat de ziekte niet verergert twaalf maanden, met dit middel is het achttien maanden. Een half jaar winst dus”, zegt oncoloog Koos van der Hoeven, hoogleraar aan het Radboudumc.

Lees ook: Medicijn helpt tegen kanker, maar is te duur

Waar patiënten zonder pertuzumab gemiddeld nog 40 maanden leven, leven patiënten met dit middel gemiddeld 56 maanden, een levenswinst van 16 maanden. Het middel wordt nu al twee jaar in Nederland gegeven en ook vergoed.

Het dure medicijn Pertuzumab

De prijs van het medicijn is echter hoog, zo’n 75.000 euro per patiënt, plus nog eens zo’n bedrag aan bijkomende kosten. Zorginstituut Nederland, de belangrijkste adviseur van de minister van Volksgezondheid bij de besluiten over welke zorg wordt vergoed, wil dat bedrag niet zonder meer laten vergoeden. De Adviescommissie Pakket, die op zijn beurt het Zorginstituut adviseert, stelde onlangs dan ook voor om pertuzumab niet in het zorgpakket te handhaven, omdat de kans heel klein is dat het middel ‘kosteneffectief’ is.

Debat over de prijs

„Dat is nieuw”, zegt Van der Hoeven. „In het verleden zei het Zorginstituut wel over een middel dat het erg duur was, maar daar bleef het bij. Nu is er voor het eerst een grens genoemd van wat het middel mag kosten en wordt er gezegd: we komen er op terug.” Martin van der Graaff van het Zorginstituut nuanceert: „We hebben voor het eerst berekend hoe groot de kans is dat een geneesmiddel kosteneffectief is.” In dit geval is die kans 2 procent.

Het debat over de prijs van geneesmiddelen is afgelopen jaar opgelaaid, vooral doordat de uitgaven aan nieuwe medicijnen zo sterker stijgen dan 1 procent stijging die jaarlijks voor de gehele zorgsector is afgesproken. Zo concludeerde een werkgroep van KWF kankerbestrijding onder voorzitterschap van Van der Hoeven dat voor kankermedicijnen in 2016, in vergelijking met 2014, zo’n 300 miljoen euro extra nodig zal zijn, in vergelijking met 2014. In het geval van pertuzumab zal het aantal gebruikers tussen 2015 en 2017 toenemen, omdat het niet alleen bij patiënten met met uitzaaiingen van borstkanker gebruikt zal worden. Het zal ook worden ingezet bij patiënten die nog geen uitzaaiingen hebben, voorafgaande aan de operatie, in combinatie met chemotherapie. De uitgaven aan alleen het geneesmiddel pertuzumab kan daarmee oplopen tot ongeveer 30 miljoen euro per jaar.

Te dure middelen

Als de uitgaven aan geneesmiddelen min of meer gelijk blijven, redeneert het Zorginstituut, zal toelating of handhaving van te dure middelen ten koste gaan van middelen die wel kosteneffectief zijn. „Welke middelen dan verdreven worden, daar heb je geen zicht op. Dat zijn goede, maar anonieme middelen”, zegt Van der Graaff. „Wij komen op voor die goede maar anonieme middelen.” Door dus de kosteneffectiviteit van middelen te wegen.

Hoe heeft het Zorginstituut dat gedaan bij pertuzumab? Om te beginnen worden alle kosten berekend. Niet alleen de prijs van het middel (54.000 euro per jaar, 78.000 euro in totaal), maar ook de bijkomende kosten, zoals de behandeling van patiënten die ernstige bijwerkingen krijgen (3.800 euro gemiddeld) of extra opgenomen moeten worden (8.800 euro). De meeste extra kosten zitten in het feit dat je de twee andere middelen, waaronder het kostbare trastuzumab, ook moet blijven geven.

Daarnaast levert het middel ook financiële winst op, bijvoorbeeld doordat de vrouwen (deels) weer kunnen werken. Zo komt het totale bedrag op ongeveer 150.000 euro per gewonnen gezond levensjaar – ofwel QALY (Quality-adjusted life year).

Kosten van een jaar

Maar wat zou zo’n extra levensjaar mogen kosten? Maximaal 35.000 pond (49.000 euro) is de regel in het Verenigd Koninkrijk, waar overigens nogal eens van wordt afgeweken. Maximaal 80.000 euro, zegt het Zorginstituut. Van der Graaff: „Dat is geen afkapwaarde, want je kunt besluiten een duurder geneesmiddel toch te vergoeden. Het is een referentiewaarde om te laten zien in hoeverre een nieuw middel kosteneffectief is.”

Van der Hoeven is niet onder de indruk: „Als ik tien experts vraag een QALY te berekenen, krijg ik tien verschillende uitkomsten.” Nederlandse oncologen hebben een speciale commissie – de commissie-BOM – die kritisch kijkt of een nieuw middel veilig en effectief is. „Als wij ja zeggen tegen een middel, dan moet het in het verzekerd pakket vallen.”

Moet de kosteneffectiviteit dan helemaal geen rol spelen? Van der Hoeven: „De dokter maakt altijd met de patiënt de afweging of een behandeling zinvol is. Bij iemand van 85 jaar die een mooi leven heeft gehad, die met een middel een of twee maanden kan winnen, vraag ik: zou je het wel doen? Op iemand van 20 jaar die 90 procent kans op overleving heeft, praat ik net zo lang in tot die het doet. Dat is een afweging van baten en lasten. Als daar de kosten bijkomen, dan kan ik mijn werk niet meer doen.”

Geen goede afspraken

In het geval van pertuzumab is eerder sprake van ondergebruik dan van overgebruik, zegt Van der Hoeven, die met zijn commissie ook keek naar ‘praktijkvariatie’. In 2014 behandelden alle ziekenhuizen in Nederland patiënten met een HER2-vorm van borstkanker, maar vijftien ziekenhuizen kochten geen pertuzumab in. „Er is geen spijkerhard bewijs dat hun patiënten het niet kregen, maar het lijkt erop dat deze ziekenhuizen geen goede afspraken hadden gemaakt met de zorgverzekeraars.”

Volgens Van der Hoeven moeten alle betrokkenen hun best doen de geneesmiddelen betaalbaar te houden, de fabrikanten voorop. „Wij als beroepsgroep vinden medicijnen te duur. Waren medicijnen 20 procent goedkoper, dan waren er geen problemen.”

Dat ziet het Zorginstituut anders, bijvoorbeeld bij pertuzumab. Van der Graaff: „Om in de buurt te komen bij de referentiebedrag van 80.000 euro, zou de prijs met meer dan 50 procent moeten dalen.”

Kijk hier hoe het geneesmiddel Pertuzumab in het lichaam vecht tegen kankercellen: