‘Huisarts hoeft niet bang te zijn voor boete’

De Autoriteit Consument & Markt (ACM) gooit het roer om in haar moeizame omgang met de huisartsen, vertelt de voorzitter van de toezichthouder. „We zaten in een soort fuik.”

Chris Fonteijn: „Het is de afgelopen paar jaar bij ons vaak een dubbeltje op zijn kant geweest of een ziekenhuisfusie werd toegestaan of niet.” Foto Andres Terlaak

Tekenen bij het kruisje. Dat is de grootste frustratie van huisartsen, fysiotherapeuten, logopedisten en andere zorgverleners bij hun contacten met de zorgverzekeraars. De grote verzekeraars hebben geen tijd om met iedereen individueel te onderhandelen. Tegelijkertijd mogen artsen zich bij de onderhandelingen niet verenigen omdat ze daarmee de Mededingingswet zouden overtreden. Het gaf de aanzet tot spontaan actievoerende huisartsen, zoals comité Het Roer Moet Om.

Chris Fonteijn, de bestuursvoorzitter van de Autoriteit Consument & Markt (ACM), komt vandaag met een antwoord. Ja, het moet anders. En nee, de wet hoeft niet te veranderen. Veel van de onrust is gebaseerd op een misverstand, zegt Fonteijn. „Wij hoorden de laatste tijd vooral van huisartsen de klacht dat ze niets mogen en dat dit allemaal ligt aan de Mededingingswet en aan de ACM. Wij hebben de afgelopen twee jaar geprobeerd dat beeld te corrigeren, want volgens ons mag er heel veel wel. Maar wat we ook zeiden, telkens kwamen er hypothetische vragen over wat wel en wat niet mag.”

Huisartsen zijn angstig omdat u ooit het kantoor van de beroepsvereniging binnenviel en omdat u achteraf boetes kunt opleggen voor ongewenste samenwerking. Zij willen meer zekerheid vooraf.

„Die verkramping is niet nodig. Zolang de samenwerking goed is voor je patiënten, heb je niets te vrezen. Maar die samenwerking moet wel voor iedereen duidelijk zijn, dus geen heimelijk kartel zoals we dat hier in huis noemen. We zaten in een soort fuik. Dat huisartsen riepen: niets kan, en wij ontkenden dat weer.”

Wat gaat u veranderen?

„Ons beginsel wordt: bij samenwerking tussen zorgverleners grijpen we niet in. We doen dat pas als er klachten bij ons binnenkomen over huisartsen, fysiotherapeuten, logopedisten of anderen. Dan kijken we naar zulke samenwerking en zijn er drie mogelijkheden. Het mag, het mag niet, of je moet het aanpassen om te voorkomen dat de patiënt er nadeel van ondervindt. Wij gaan partijen de gelegenheid geven om ongewenste samenwerking aan te passen. Pas daarna komt eventueel het stadium van boetes, een gang naar de rechter et cetera. De ACM is geen black box. Het is dus niet aan de orde dat partijen straks die vreselijke ACM achteraf op hun nek krijgen. Die angst voor boetes verstikt de initiatieven en innovatie. Wij zijn ook bereid van tevoren onze opvattingen te geven.”

U kan het nog druk krijgen

„Dat is de vraag. Wij gaan flink uitbreiden. We kunnen straks meer economische studies binnenshuis doen, waardoor we beter kunnen onderzoeken hoe de verzekeringsmarkt werkt. Hoe zit het met prijsontwikkelingen? Puur kwantitatief economisch onderzoek. We verdriedubbelen onze capaciteit op het terrein van de zorg. Begin 2017 verhuist een deel van het toezicht van de NZa naar de ACM. De minister heeft ook gezegd dat we onze economische kennis moeten kunnen verdiepen. We zoeken ervaren economen.”

Maar huisartsen blijven wel onder de Mededingingswet vallen?

„Vroeger kon een patiënt niet eens wisselen van praktijk, dat willen patiënten wel kunnen. Het is achterhaald artsen uit te zonderen van de Mededingingswet. Er zijn grenzen. Je mag niet onderling wijken verdelen of collectief een zorgverzekeraar boycotten. Je mag niet de vestiging van nieuwe huisartsen tegenwerken. Dat is de grens die er gewoon is.”

In de regio Dordrecht heeft de ACM een geheel andere grens getrokken. Voor het eerst werd deze zomer een ziekenhuisfusie in Nederland verboden. Het Albert Schweitzer Ziekenhuis mag niet samengaan met de Rivas Groep, waaronder het Beatrixziekenhuis (Gorinchem).

Waarom is die fusie verboden?

„Het leidt tot een significante belemmering van de mededinging. Dat betekent dat het risico te groot is dat prijzen zullen stijgen of de kwaliteit gaat dalen. De ziekenhuizen kunnen onvoldoende worden gedisciplineerd door verzekeraars. Het verbod is gebaseerd op uitgebreid onderzoek. Naar het gedrag van patiënten, de visie van huisartsen, cliëntenraden, andere ziekenhuizen. Het is de afgelopen paar jaar bij ons vaak een dubbeltje op zijn kant geweest of een fusie werd toegestaan of niet. Die dubbeltjes zijn gevallen naar doorgaan met de fusie. Wij kijken ook naar wat zorgverzekeraars zeggen, want dat vinden wij belangrijk. Die zitten aan de onderhandelingstafel, wij niet. Zolang de verzekeraars zeggen: wij disciplineren die ziekenhuizen, dan zijn wij geneigd daarin mee te gaan. Zorgverzekeraars zijn kritischer geworden.”

Verzekeraars zeggen soms gedwongen te zijn een contract te sluiten met een ziekenhuis, want zij hebben de plicht ervoor te zorgen dat hun verzekerden naar een ziekenhuis in de buurt kunnen gaan. Is dat een misstand?

„Je mag een monopolie hebben zolang je het maar niet misbruikt. Dat is de strekking van de Mededingingswet artikel 24. Misbruik van macht is fout, macht op zichzelf niet.”

De NZa, een andere toezichthouder, zei onlangs dat zij meer dan de helft van de fusies sinds 2011 zou hebben verboden.

„Dat baseerde de NZa op de verwachting dat die fusies tot forse prijsstijgingen zouden leiden. Daarvan hebben wij gezegd: de prognose uit dat econometrische model is onvoldoende getest. Dit is een modeldiscussie. Als wij zeker zouden weten dat de prijzen bij veel ziekenhuizen zo hard zouden stijgen, hadden wij die fusies wel afgekeurd. Het zijn prognoses.”

Sterker, u heeft zeer beperkt inzicht in de gevolgen van fusies voor tarieven en kwaliteit.

„Ja, dat is een enorme dataklus. Het vergt veel onderzoek, maar ook kwalitatief: gesprekken voeren. In dat economische onderzoek gaan we zoals gezegd meer tijd en geld in investeren.”

U kunt bij twijfel ervoor kiezen niet in te halen. Waarom heeft u al die dubbeltjes naar een vergunning toe laten vallen?

„Dat is een goede vraag. Bij de toekomst heb je altijd twijfel. Het is altijd een oordeel over de te verwachte effecten. En er gaat ook nog een rechter naar kijken, naar ons besluit. Daar moeten we allemaal rekening mee houden. Bij Dordrecht vonden we dat de balans doorsloeg naar ‘niet doen’. Ik erken dat juist hier pure kwantitatieve kennis beter kan.”

U baseert het verbod van de fusie in Dordrecht op gegevens over patiëntengedrag uit 2010. Er is sinds die tijd veel veranderd.

„We hebben het ermee te doen. We doen ons stinkende best aanvullende gegevens te krijgen bij een fusietoets, via bijvoorbeeld huisartsen, cliëntenraden en andere ziekenhuizen. Maar het is zo dat die grond onder onze voeten harder kan zijn. Dat maakt het lastig.”

Patiënten hebben beperkt inzicht in de ziekenhuistarieven. De meeste tarieven zijn geheim. Is het niet handig als die openbaar worden?

„Ja, transparantie over kosten, daar zijn grote stappen te nemen. Dat zijn grote kwesties. Ik steun het helemaal: openheid van die tarieven helpt enorm. Ik zie niet in waarom die prijslijsten niet openbaar zouden kunnen zijn. Wij zijn erg van het overstappen hier: bij telecom, bij energieleveranciers en ook bij zorgverzekeraars. Dat het makkelijk kan. Dat je door kwaliteitsindicatoren weet: bij welk ziekenhuis moet ik níét zijn als ik aan mijn blindedarm wordt geopereerd. Er zijn echter wel grenzen aan die openbaarheid, want er mag geen concurrentiegevoelige informatie naar buiten komen. Het kan bijvoorbeeld niet als met het ene ziekenhuis al tarieven zijn afgesproken, maar met het andere nog niet. Wij kunnen vinden dat de prijslijsten openbaar moeten worden, maar het is niet iets wat wij direct in de hand hebben.”

De wet moedigt fusies aan. Voor ziekenhuisbestuurders is het kiezen: of je trouwt en je hebt alles in één keer geregeld, of je moet een samenlevingscontract tekenen, fiscaal partnerschap regelen, apart een kind erkennen et cetera. Met een fusie is het in één keer geregeld.

„Ik zou bijna zeggen: veel huwelijken lopen niet goed af. Wij horen vaak de klacht van ziekenhuizen: samenwerken is levensgevaarlijk want dan word je achteraf door de toezichthouder besprongen, dus daarom willen we dan maar fuseren. Ik begrijp dat het bewerkelijker is, samenwerken in plaats van een fusie. Maar ik verzet me tegen dat beeld. Wij willen net als bij de huisartsen vooraf guidance geven om die vrees weg te nemen.”

In de periferie ontstaan onmisbare ziekenhuizen, zoals recentelijk de krachtenbundeling van de Groningse Ommelander Groep. Wat is het risico van too big to fail?

„We hebben destijds met een ziekenhuisfusie in Zeeland al het dilemma gehad. Wij dachten: die fusie moeten we verbieden, maar toen kwamen de Inspectie voor de Gezondheidszorg en allerlei belangengroepen en die zeiden: dan maak je de hele zorg in Zeeland kapot. Economisch kan je vinden dat de fusie verboden moet worden, maar toen is de oplossing gevonden om de fusie toe te staan onder allerlei voorwaarden waaronder een plafond voor de tarieven. De fusie verbieden zou een risico voor de volksgezondheid hebben opgeleverd.”

Kan je dat niet misbruiken?

„Veel situaties zijn zoals ze zijn. Zoals in de regio Groningen, dat was een reddingsoperatie.”

Maar in Groningen ging de verzekeraar een langdurig contract aan met het geredde ziekenhuis. Het perspectief van andere ondernemers in de zorg is daar om zeep geholpen want het budget voor ziekenhuiszorg is de komende jaren al verdeeld.

„Dat klopt. Dat geef ik toe. Maar hierbij weegt toegankelijkheid van zorg zwaarder.”

Het is zuur voor het Martini Ziekenhuis in Groningen. Dat heeft er last van.

„Dit zijn complexe afwegingen van veel belangen. De echte crunch is: wat doe je daarmee. Het zijn in ons bestuur hele inhoudelijke debatten. Dat is dat dubbeltje op zijn kant, terwijl het voor de buitenwereld alleen die digitale eindbeslissing is: de fusie mag wel of niet doorgaan.”

    • Jeroen Wester