Kies ons! Elders overlijdt u sneller

Het klinkt goed: als ziekenhuizen hun sterftecijfers publiceren kan de patiënt beter kiezen waar hij wil worden behandeld. Flauwekul. Laten we ophouden met die transparantiegekte, betogen Jaap Schuurmans en Bert Ummelen.

Ziekenhuizen zijn sinds kort verplicht hun mortaliteitscijfers op hun website te vermelden. Dat wil zeggen: de uitkomst van een nogal ingewikkelde rekenexercitie, bekend als HSMR (hospital standardized mortality ratio). Het cijfer moet patiënten vertellen hoe veilig ze er zullen zijn.

De verplichting past in het streven van minister Schippers (Volksgezondheid) de zorg transparanter te maken. In het door haar gewenste stelsel van beperkte marktwerking berust de ‘tegenmacht’ van de zorgconsument, zijn keuzevrijheid, op inzicht in de kwaliteit van het zorgaanbod.

Maar zegt zo’n cijfer daar echt iets over? Nee, vindt bijvoorbeeld het Erasmus. Pas onder druk van een dwangsom kwam het Rotterdamse ziekenhuis met een score voor de dag.

De methode, die is komen overwaaien uit Engeland, komt erop neer dat de werkelijke sterfte in een ziekenhuis wordt afgezet tegen de sterfte die op grond van patiëntenkenmerken kon worden verwacht. Op die manier worden verschillen tussen ziekenhuizen zoals het al dan niet hebben van risicovolle afdelingen (hartchirurgie, intensive care) of meer of minder patiënten met ernstige aandoeningen meegewogen.

Het is een betrekkelijk voordeel.

Vertekening ontstaat niet alleen doordat ziekenhuizen diagnoses volgens verschillende systemen coderen, ook kan het opname- en ontslagbeleid verschillen. Een ziekenhuis dat ernstig zieke patiënten al snel na behandeling terugstuurt naar het verwijzende ziekenhuis of naar huis, ontloopt het risico van overlijden en kan zo zijn score oppoetsen.

Nog een bezwaar: de informatie die de monitor biedt loopt door de bewerkelijkheid ervan bijna twee jaar achter. Nu lezen we de scores over 2013.

Het gaat ook nog eens om een aardige kostenpost. Registreren, verwerken en berekenen kost een groter ziekenhuis al gauw tonnen per jaar. In totaal is er zo’n 20 miljoen mee gemoeid. Over kostenbeheersing gesproken.

De methode verliest daarbij snel aan betekenis door de afname van ziekenhuissterfte in ons land. Kleine ziekenhuizen kunnen straks niet meer met een betekenisvol cijfer komen. Steeds meer mensen komen thuis te overlijden. Het is wat volgens onderzoek verreweg de meeste mensen willen. En wat trouwens soms ook ziekenhuismanagers willen: een opname zonder behandeling levert immers niets op.

Op z’n best laat dat hospital standardized mortality ratio intern een alarmbelletje afgaan. Zorgvuldige analyse van de dossiers van overleden patiënten kan vervolgens leren of er echt iets mis is en processen verbeterd moeten worden. Maar dat is de opzet van de minister niet. Zij wil patiënten voorlichten, relevante informatie geven. Mondiger maken.

Het kan niet verwonderen dat verplichte publicatie tot dusver geen waarneembare beweging van en naar ziekenhuizen tot gevolg heeft gehad. Mensen kiezen voor het ziekenhuis in de buurt. Wat moeten ze met ondoorgrondelijke marges tussen het ene en het andere ‘gewogen’ sterftecijfer?

Fundamenteler is de vraag of het verstandig is ziekenhuizen te verleiden te gaan concurreren op mortaliteit, want dat gebeurt natuurlijk. De kwestie is goed te illustreren aan de hand van het academisch ziekenhuis in Nijmegen, waar men, onder applaus van de minister, een flinke stap verder heeft gezet en mortaliteitscijfers per vorm en stadium van kanker publiceert.

Ook vanuit de bestuurskamer van het Radboud-ziekenhuis kwamen mooie woorden over transparantie en mondigheid. Maar hoezo? Je leest als patiënt met longkanker in het derde stadium dat je bij het Radboud 50 procent kans hebt om nog drie jaar te leven en dat dit 4 procent meer is dan het landelijk gemiddelde. Wat schiet je ermee op? De vraag die er echt toe doet – zit je bij de ene of de andere helft? – is nu eenmaal niet te beantwoorden. Intussen wordt overlevingsduur voorgesteld als maat voor kwaliteit van zorg. En dat in een tijd waarin we eraan moeten wennen dat ‘niet alles wat kan ook moet’.

Zoals de overlevingstijd van terminale patiënten wordt beïnvloed door keuzes voor of tegen ‘doorbehandelen’, zo wordt ziekenhuissterfte beïnvloed door beslissingen over opname en ontslag van ernstig zieken. Bedenk de gevolgen als ziekenhuizen gaan concurreren op mortaliteits- of overlevingscijfers . Die slag kent alleen een verliezer: de patiënt, die ermee geholpen zou moeten zijn. Ophouden dus met die dure transparantiegekte.