College geneeskunde Het gaat niet goed met de oma van Tim

Hoogleraar Geert-Jan Dinant legt uit hoe een huisarts een diagnose stelt.

Illustratie Roel Venderbosch

De gezondheid van de oma van Tim hapert. Ze is kort van adem en loopt moeilijk. Tim zit in de eindexamenklas van het vwo en gaat elke week bij haar langs. Hij maakt zich zorgen over zijn oma (72) en omdat zij niet van dokters houdt, stelt hij voor met haar mee te gaan. Zo komen ze samen bij haar huisarts.

Die stelt de vrouw vragen over haar ademtekort: hoe erg is het, wanneer is het begonnen, is zij toen ziek geweest, lag ze de laatste tijd veel in bed, heeft ze andere medicijnen geprobeerd, heeft ze ook pijn, moet ze hoesten, heeft ze koorts, etc. Als de huisarts Tim vraagt wat hij ervan denkt – de huisarts weet dat de jongen geneeskunde wil gaan studeren – vertelt Tim dat hij bij biologie veel over de luchtwegen heeft geleerd en zich afvraagt of bij oma de rek niet uit haar longen is. „Ik geloof dat die ziekte COPD heet”, zegt Tim. De huisarts stelt voor om dat samen uit te zoeken. Tim luistert mee met de stethoscoop. Hij hoort lucht in de longen van zijn oma heen en weer stromen. „Wat je nu hoort is normaal”, zegt de huisarts. „Maar op die plek linksonder in de longen hoor je niets en dat is niet goed. Het kan wijzen op een longontsteking, of een bloedprop in de longen. Het laatste heet longembolie en dat is een gevaarlijke ziekte waaraan iemand plotseling kan overlijden. Dus moeten we eerst een longembolie uitsluiten. Dat kan door middel van een bloedtestje.” De praktijkverpleegkundige geeft Tim een korte introductie om bij zijn oma een vingerprik te doen om bloed op te vangen waarmee de test wordt gedaan. Daarmee heeft Tim in niet meer dan een kwartier twee medische handelingen verricht: met een stethoscoop naar longen luisteren (ausculteren) en een vingerpriktest verrichten.

De eerste uitslag

Terug bij de huisarts blijkt de bloedtest, die overigens een maat is voor de bloedstolling, gelukkig niet afwijkend te zijn. De volgende stap is een foto van de longen. Tim en zijn oma gaan naar het Diagnostisch Centrum, iets verderop in de stad. Als de foto gemaakt is, vraagt Tim aan de laborant of hij mee mag kijken naar de longfoto van zijn oma. De radioloog vindt het goed en legt uit hoe je een longfoto moet beoordelen: „Alle röntgenfoto’s zijn letterlijk zwart-wit, ook die van de longen. Zwart betekent lucht en wit betekent botten, in dit geval ribben, of een infectie of een gezwel. Een longfoto moet zoveel mogelijk zwart zijn, want in de longen hoort lucht te zitten. Op de longfoto van je oma zie ik linksonder een grijs gebiedje.” „Dat klopt”, zegt Tim, „want vanmorgen bij het luisteren naar haar longen hoorde ik daar geen lucht stromen.” Volgens de radioloog wijst dat op een longontsteking. Tims medische vaardigheden komen op drie te staan: ausculteren, bloedonderzoeken en longfoto’s beoordelen.

Diezelfde middag stelt de huisarts longontsteking als de definitieve diagnose en hij schrijft een antibioticum voor. Het is belangrijk om te kijken welke andere medicijnen de vrouw gebruikt: een pijnstiller en ontstekingsremmer omdat zij moeilijk loopt als gevolg van een versleten heup. Dat laatste medicijn kan de maag beschadigen en de luchtwegen verder vernauwen, dus gebruikt zij ook een zogenaamde maagbeschermer en een pompje voor de luchtwegen. Verder heeft ze al tientallen jaren af en toe last van migraine en daarvoor gebruikt ze een tablet dat de bloedvaten in de hersenen openhoudt. Dat zijn dagelijks vier verschillende medicijnen en daar komt tijdelijk een vijfde bij, het antibioticum. In de geneeskunde heet dat polyfarmacie en het is van belang dat de huisarts samen met de apotheker controleert of de medicijnen zich goed ten opzichte van elkaar verhouden. Tim belooft de komende week af en toe aan zijn oma te vragen of zij last heeft van bijwerkingen. De huisarts zal zijn oma daarna testen op infecties en haar dan ook meteen de griepprik geven want als ze griep krijgt dan ligt een volgende, meestal ergere longontsteking op de loer.

De huisarts nodigt Tim uit om een keer een hele dag mee te lopen zodat hij nog meer te weten komt over het werk van de huisarts en ook om zijn curriculum voor de decentrale selectie alvast op te vijzelen. „Probeer eens op te zoeken wat de term multimorbiditeit en het begrip continue zorg betekenen”, besluit de huisarts het bezoek.

Een week later vertelt de huisarts dat de oma van Tim op verschillende manieren een sprekend voorbeeld van het werk van de huisarts is: het in één patiënt en tijdens één consult combineren van sneldiagnostiek van een gevaarlijke ziekte (longembolie), het vinden en behandelen van een nieuwe ziekte (longontsteking), het in de gaten houden van een chronische ziekte (de versleten heup) en de preventie van een nieuw medisch probleem (via de griepprik).

Een kerntaak van de huisarts is het snel en efficiënt stellen van een diagnose. Zo kan pijn op de borst wijzen op een hartinfarct of een longembolie (beide ernstig en levensbedreigend), maar ook op een onschuldige spierpijn of gewoon stress. Daarnaast beperkt het werk van de huisarts zich niet tot één orgaan, maar horen alle organen tot zijn werkterrein. In hetzelfde voorbeeld kan pijn op de borst afkomstig zijn van het hart, de longen, de slokdarm, de huid, de spieren, de ribben en het borstbeen. In de ziekenhuisgeneeskunde is kennis van genoemde organen verdeeld over vijf tot zes verschillende specialisten, respectievelijk zijn dat de hartspecialist (cardioloog), longarts, maag-darm-leverarts, huidarts (dermatoloog) de reumatoloog en de orthopedisch chirurg. De huisarts verenigt deze kennis in één persoon en besluit niet alleen of de pijn op de borst ernstig is, maar ook of en hoe snel er hulp nodig is van een ziekenhuisspecialist en, zo ja, welke.

Voorkomen is altijd beter dan genezen

Een andere kerntaak van de huisarts is het behandelen van de ziekte die hij bij zijn patiënt diagnosticeert. Stel dat bovengenoemde pijn op de borst wordt veroorzaakt door een longontsteking, dan schrijft de huisarts de behandeling voor. Kennis van alle (bijwerkingen van) gangbare geneesmiddelen, inclusief die van antibiotica, is daarbij noodzakelijk.

Nadat de ziekte met succes is behandeld dient de volgende kerntaak zich aan: het voorkómen dat de patiënt die ziekte nog eens krijgt (preventie). In geval van een longontsteking probeert de huisarts de patiënt van het roken af te krijgen, maar ook zal hij de jaarlijkse griepprik geven, vooral als de patiënt ouder is dan zestig jaar. Het eerste behoeft geen toelichting en voor het tweede geldt dat griep (influenza) vooral bij ouderen een belangrijke veroorzaker van longontsteking is.

Deze ‘triatlon’ van diagnostiek, behandeling en preventie herhaalt zich voor alle andere aandoeningen waaraan een patiënt lijdt. Bij de oma van Tim zijn dat haar longontsteking, de versleten heup en haar migraine. Het tegelijkertijd in één patiënt vóórkomen van meer ziektes heet multimorbiditeit (multi = veel, morbiditeit = ziekte). Heel vaak betreffen die verschillende ziektes opnieuw meer dan één orgaan. Bij de oma van Tim zijn dat de longen (de longontsteking), het bewegingsapparaat (de versleten heup) en het zenuwstelsel (de migraine).

Tot slot is het de huisarts die patiënten en zijn of haar partner(s) en gezinsleden vaak jarenlang kent. Deze continue medische zorg heeft grote voordelen: zo ziet de huisarts in één oogopslag aan de manier waarop de oma van Tim zijn spreekkamer binnenloopt hoe het met haar heup gaat. Op vergelijkbare wijze geldt dat voor haar manier van ademen en de conditie van haar longen. Deze vaardigheid breidt zich overigens uit naar de kinderen van een patiënt. Zo komt gewrichtsslijtage (artrose) vaak in families voor en dat kan de huisarts eerder bij de juiste diagnose brengen zodra één van de kinderen van de vrouw zich bij hem meldt met bijvoorbeeld pijnlijke knieën. Andersom stelt het de huisarts in staat om familieleden van de oma van Tim gericht te adviseren over bijvoorbeeld welke sporten wel (zwemmen is een goed voorbeeld) of juist niet (hardlopen) goed zijn voor hun pijnlijke, maar gelukkig nog niet versleten gewrichten.