De dure medicijnen worden onbetaalbaar

Medicijnen worden almaar duurder, rapporteert vandaag toezichthouder NZa. Maar hoe dat mogelijk is, blijft schimmig.

Er zijn weinig jongetjes die het syndroom van Hunter krijgen. Ruim tien per jaar. De ziekte zorgt voor schade aan het hart, het ademhalingsstelsel, het zenuwstelsel. Zonder behandeling overlijden patiënten normaal gesproken voor hun twintigste levensjaar. Er is een medicijn dat de effecten kan dempen en klachten kan verminderen: idursulfase. Dat medicijn is het duurste in Nederland. Het kost ruim 550.000 euro per patiënt per jaar.

Er is een reële kans dat de Nederlandse samenleving dit soort dure medicijnen in de toekomst niet meer kan betalen voor iedereen die ze nodig heeft. Hetzelfde geldt voor geneesmiddelen die een ziekte niet alleen dempen maar ook genezen, zoals nieuwe kankertherapieën. Dit komt doordat er steeds meer en duurdere medicijnen op de markt komen. De uitgaven aan medicijnen stijgen daardoor jaarlijks sneller dan met de 1 procent die de zorgsector heeft afgesproken met de overheid.

Dit constateert de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), de waakhond van de zorgsector, vandaag in een rapport dat is gemaakt in opdracht van minister Schippers (Zorg, VVD). Een NZa-onderzoeksteam van economen, juristen, apothekers en andere specialisten deed de afgelopen maanden in samenspraak met acht hoogleraren onderzoek naar de toegankelijkheid en betaalbaarheid van kostbare geneesmiddelen. Daarbij hebben ze een grondige en glasheldere analyse gemaakt van de hele ‘medicijnketen’ – van de vondst van een werkzaam molecuul in het laboratorium tot vele jaren later de toediening van een geneesmiddel aan een patiënt.

Wat de gek ervoor geeft

Op deze lange weg van lab naar pil of prik heeft de verkoper van geneesmiddelen, de farmaceutische industrie, een enorme macht bij het bepalen van de prijs. Dit komt doordat zij de medicijnontwikkeling grotendeels financiert en doordat octrooien de fabrikanten een monopolie geven. Aan de andere kant heeft de koper van medicijnen, de Nederlandse samenleving, nauwelijks macht, doordat in Nederland hoe dan ook elke patiënt de medicatie krijgt die nodig is. Daarbij maken overheid, ziekenhuizen of zorgverzekeraars weinig (effectief) gebruik van de beschikbare middelen om de prijs te drukken, zoals gezamenlijke inkoop van geneesmiddelen.

„Er zijn daardoor voor fabrikanten weinig prikkels om de prijs laag te houden”, zegt NZa-programmamanager en onderzoeksleider Cornelis Jan Diepeveen. En dus gaan de prijzen van geneesmiddelen eerder omhoog dan omlaag: „Soms wordt een geneesmiddel eerst geregistreerd voor een kleine groep tegen een bepaalde prijs en vervolgens voor een grotere groep, zodat je bij nagenoeg gelijkblijvende kosten veel meer kan verkopen. Toch blijft de prijs per eenheid dan gelijk.”

De manier waarop fabrikanten hun prijs bepalen, lijkt volgens Diepeveen soms te verlopen volgens het principe: „Wat de gek ervoor geeft.” In het rapport heet dit value pricing. Daarbij gaan fabrikanten niet zozeer uit van eigen kosten en winst, maar vooral van de vermeende baten voor de koper – bijvoorbeeld de kostenbesparing die een middel oplevert doordat andere zorg niet meer geleverd hoeft te worden of doordat een patiënt weer economisch productief wordt. „We hebben onderzocht hoe de prijzen precies tot stand komen, maar we krijgen er niet helemaal de vinger achter.”

Marktmacht

Daar komt bij dat de marktmacht van fabrikanten enorm is toegenomen, sinds in 2000 de Europese wetgeving voor zogeheten ‘weesgeneesmiddelen’ van kracht werd. Fabrikanten van medicijnen voor zeldzame ziekten hebben niet alleen de gebruikelijke patentbescherming, maar tien jaar lang ook bescherming tegen concurrerende middelen. „Binnen de Europese Unie zou deze markexclusiviteit geëvalueerd moeten worden”, vindt Diepeveen, omdat deze een averechts effect lijkt te hebben.

Dat is ook een van de twaalf aanbevelingen in het rapport om de prijzen omlaag te krijgen. Een andere is om bestaande instrumenten beter te benutten. Zo stelt de overheid een maximumprijs vast voor medicijnen, op basis van prijslijsten in omringende landen. Als farmaceuten een hogere prijs vragen dan het vastgestelde maximum, dan kan de overheid de fabrikant op basis van de Wet geneesmiddelenprijzen (WPG) dwingen de prijs te verlagen. „Farmaceuten kunnen ervoor kiezen hun medicijnen niet op de lijst te zetten. Want als een medicijn niet op de lijst staat, kan de overheid de fabrikant niet houden aan de maximumprijs.” Zulke mazen in de wet moeten gedicht worden, zegt het rapport.

Belangrijker is nog dat zorgverzekeraars, overheid en ziekenhuizen beter gaan opletten welke geneesmiddelen bij de ‘voordeur’ binnenkomen. Diepeveen: „In Nederland komt eigenlijk ieder duur medicijn automatisch in het basispakket. Patiënten rekenen er dan terecht op dat medicijnen worden vergoed, terwijl het ons allemaal, via belastingen en zorgpremies, steeds meer geld kost.”

Het gaat dan vaak om medicijnen, waarvan in de praktijk nog bewezen moet worden dat ze effectief zijn. „Fabrikanten testen de middelen, na tests in het laboratorium, ook nog in samenspraak met ziekenhuizen op de patiënten, totdat de geneesmiddelen worden toegelaten op de markt. Pas daarna maakt de fabrikant de prijs openbaar. Ziekenhuisbesturen schrikken dan vaak van de prijs. Maar ze kopen het toch in, omdat patiënten het al hebben gekregen in de testfase.”

Gezondheidswinst

De overheid laat zulke middelen eerst voorlopig toe op de markt. Als later blijkt dat ze niet werkzaam zijn, kunnen ze alsnog worden afgewezen als ze niet bewezen effectief zijn. „Dat gebeurt eigenlijk nooit. Als het middel op de markt is, en in het basispakket zit, dan komt het daar nauwelijks meer uit”, zegt Diepeveen. De NZa stelt dat het pakketbeheer aangescherpt moet worden. Om die reden pleit de organisatie er ook voor om nieuwe middelen te blijven toetsen, ook na marktintroductie. Dat kan bijvoorbeeld door het opzetten van onafhankelijke registers waarmee je het effect van de medicijnen kan meten. Diepeveen: „Als een nieuw medicijn niet voldoende effectief is, dan zou het uit het pakket moeten.”

Bestaande middelen moeten ook tegen het licht worden gehouden, vindt de NZa, maar dat ligt maatschappelijk gevoelig. In 2012 ontstond grote ophef over de dure medicijnen voor patiënten met de ziekten van Pompe (400.000 euro per patiënt per jaar) en Fabry (200.000 euro). Zorginstituut Nederland adviseerde in een conceptrapport de medicijnen niet in het basispakket op te nemen, omdat deze te weinig gezondheidswinst boden in verhouding tot de kosten. Minister Schippers besloot de geneesmiddelen te blijven vergoeden en de gemoederen bedaarden.

„Wij vinden dat dit soort discussies toch weer gevoerd moet worden”, zegt Diepeveen. De NZa laat zich nadrukkelijk niet uit over richting van deze discussie. „De politiek zal moeten beslissen welke rol de kosten van geneesmiddelen spelen bij het pakketbeheer. Een voorbeeld daarvan is een maximaal budget voor een extra levensjaar in goede gezondheid, maar minder verregaande maatregelen zijn ook mogelijk. Volksvertegenwoordigers zullen zich daarover moeten buigen.”

Stel dat alle aanbevelingen van de NZa worden overgenomen, blijven medicijnen dan wel betaalbaar? Diepeveen: „De aanbevelingen zullen de prijsstijgingen beperken en niet-effectieve medicatie uit het pakket laten vloeien, maar ik weet niet of dat voldoende is om binnen de 1 procent groei per jaar te blijven. We houden daarom de mogelijkheid open dat er toch extra geld bij moet komen voor de toestroom van nieuwe, dure geneesmiddelen.”