Artsen, ken uw eigen beperking

Fouten van artsen beginnen vaak als denkfouten. Hoe werkt het in het artsenbrein, vraagt Emma Bruns zich af. ‘Ook de dokter kent beperkingen’.

Fouten maken moet kunnen. Vallen en opstaan, falen en jezelf opnieuw uitvinden: dat is vaak de weg naar succes. Maar in ‘mijn’ sector, de gezondheidszorg, worden fouten allerminst op prijs gesteld.

De eerste keer dat ik een infuus bij iemand trachtte te prikken (natuurlijk mis), werd ik me hier pijnlijk van bewust. „Een misstap begaan is menselijk, een misstap vergeven is goddelijk”, schreef paus Alexander VI al in de vijftiende eeuw. Maar onze samenleving is allerminst goddelijk. We beschuldigen liever dan dat we vergeven, zeker na excessen als bij neuroloog Jansen Steur en in de zaak Tuitjenhorn.

‘Primum non nocere’: ten eerste, schaad uw patiënt niet. Het is de eerste regel uit de artseneed die elke geneeskundestudent aflegt op de dag dat hij of zij dokter wordt. Als beroepsgroep streven we dan ook naar een foutloze sector. Alleen de hoeveelheid administratie en de voortdurende inspectie frustreren de arts. Gevolg: hij is alleen bezig met het voorkomen van de zichtbare fouten, terwijl er juist winst te behalen valt in dat wat we niet zien.

Ondertussen in Zambia. Het was vijf voor zeven ’s ochtends. „The girl in the burns unit is sick. Please come.” Het meisje van vier was enkele dagen geleden opgenomen met tweedegraads brandwonden waarbij 30 procent van het huidoppervlak aangedaan was.

Toen ik aankwam, was mijn supervisor, een Engelse chirurg, ook al bij haar. Alle verbanden waren van haar lijf los geraakt, ze had hoge koorts en haar ademhaling was kreunend. We dachten aan een longontsteking en startten met zuurstof en antibiotica. Ondertussen bracht ik de verbanden opnieuw aan. Ze leek iets te herstellen. De verpleging en de familie beaamden dat. We begonnen met de visite bij de zestig andere patiënten. Een half uur later stopte ze met ademen. Pogingen tot reanimatie waren onsuccesvol; ze overleed.

Ik heb dit scenario vele keren in mijn hoofd herhaald. Waar ging het fout? Welke inschatting had ik verkeerd gemaakt? Wat had ik anders kunnen doen? Genoeg excuses om niet zelf alle verantwoordelijkheid te hoeven nemen. Midden in Afrika heb je niet genoeg middelen om een goede arts te zijn. Dergelijke gevallen van brandwonden hebben geringe kansen op overleving. Mijn ervaring en kennis schoten te kort. Dat is allemaal waar.

Toch had ik me meer bewust kunnen zijn van de ‘cognitieve valkuilen’ waar mijn brein in situaties van stress en tijdsdruk vatbaar voor is. Wat zijn die cognitieve valkuilen dan?

De geneeskunde in de praktijk kent geen absolute waarheden. We schipperen tussen de kennis, verworven uit wetenschappelijk onderzoek en de ervaring van onze collega’s, onze patiënten en onszelf. In het bijzonder kinderen hebben bij een arts een sterke neiging om een zogenaamde ‘bevestigingsbias’ op te roepen. Het was zeven uur ’s ochtends, ik had weinig geslapen en een half uur later zouden mijn collega’s komen om me bij te staan. Ik wilde het goed doen en wilde dat het goed ging met haar. Dus ik ging op zoek naar symptomen die mij zouden bevestigen dat het goed ging.

Zo luisterde ik naar haar longen en hoorde daar verminderd ademgeruis. De drang om een verklaring voor het ziek-zijn te vinden en dan bevredigd te worden in de zoekdrang waardoor je niet verder zoekt, is een andere bekende denkfout. Evenals het feit dat mijn supervisor de situatie als veilig inschatte: de ‘illusie van validiteit’.

Hoewel geneeskunde een vak is waarbij de meest ervaren arts het vaak bij het rechte eind heeft, schuilt het gevaar dat we blind op zijn ervaring vertrouwen en daarbij objectieve symptomen mogelijk minder belangrijk achten dan ze zijn. De geruststellende woorden van de verpleging waren ook een valkuil.

Bij twijfel zoeken we naar bevestiging van anderen – hun inschatting is op dat moment waardevol. De doodsoorzaak bleef, zoals vaak in de geneeskunde, een combinatie van factoren: te laat naar het ziekenhuis gekomen, chronische ondervoeding, te weinig intraveneus vocht en mogelijk een bijkomende infectie.

Wat gebeurt er in stressvolle situaties? „Kennis opdoen begint bij het besef van onze beperkingen”, schrijft Marja Boermeester, professor en chirurg in het AMC, in haar oratie. Of, zoals Robert M. Pirsig in zijn boek Zen and the art of motorcycle maintenance schrijft: „A problem that we don’t see is either too big or too small.”

Is dit dan maar een avontuurlijk verhaal uit Zambia, niet te vergelijken met de toestand in Nederland?

Nee, toont zowel neurowetenschappelijk als psychologisch onderzoek aan, ons vermogen rationeel te handelen in stressvolle situaties is uiterst precair. Zowel in een ziekenhuis in Afrika als in een druk ziekenhuis in Amsterdam. Dat blijkt uit mijn eigen handelen.

De drang om de komende jaren conclusies te verbinden aan alles wat we kunnen meten is groot. De medische wereld maakt grote stappen voorwaarts door landelijk operaties en complicaties te registreren (bijvoorbeeld het Dutch Institute for Clinical Auditing). Het maakt onze meetbare fouten zichtbaar.

Tegelijkertijd loont het om te beseffen dat een groot deel van de waarde van onze zorg onzichtbaar is voor de huidige meetinstrumenten. Het onvermogen om een hand op een schouder of een troostend woord in een Diagnose Behandel Combinatie te vatten, maakt dergelijke cruciale elementen van de zorg kwetsbaar en een gemakkelijk prooi om op te bezuinigen.

Wat we ook niet kunnen meten is de onbewuste onbekwaamheid jegens onze eigen denkfouten. De kwaliteit van de arts van de toekomst zal bepaald worden door zijn besef van de eigen beperkingen. We leren hopelijk niet alleen het infuus goed te prikken, maar ook welke dwaalsporen ons kunnen verleiden te denken dat een infuus niet nodig is.