Het leek veilig, maar er lag een buis

Door fouten, misverstanden en pech werd een gasleiding over het hoofd gezien. De explosie kostte twee levens.

Buurtbewoners kijken naar de schade aan de flat in Diemen na de gasexplosie, september vorig jaar, waarbij twee doden vielen.
Buurtbewoners kijken naar de schade aan de flat in Diemen na de gasexplosie, september vorig jaar, waarbij twee doden vielen. Foto Dingena Mol / Hollandse Hoogte

Een flat wordt verbouwd. Nadat een leiding is geraakt, ruiken slopers en anderen af en toe gas. Ze staan buiten. Misschien is het restgas uit een oude leiding? Een woonconsulente van de woningcorporatie loopt naar binnen en meldt dat ze in de berging veel gas ruikt en dat ze het gas kan horen blazen. Een kraanmachinist staat vlak achter haar. Dan vindt een explosie plaats. De consulente en de machinist komen om.

„Waarschijnlijk waren zij beiden op slag dood”, meldt het rapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid naar de gasexplosie, op 4 september vorig jaar, bij flatgebouw De Beukenhorst in Diemen. Het leest als een kroniek van halfslachtige procedures, langs elkaar heen werkende instanties en afdelingen, ‘papieren’ wetten, misverstanden en onvolkomenheden bij het vragen om cruciale informatie, levering ervan en interpretatie.

Het rapport laat de lezer enigszins onthutst achter – en verwonderd dat het blijkbaar nog zo vaak goed gaat, dat niet veel vaker dit soort ongevallen gebeuren. Jaarlijks wordt 5.000 keer een storing gemeld doordat bij graafwerk een gasleiding is geraakt. In driekwart van de gevallen gaat het om aansluitleidingen, die rechtstreeks naar de gebruiker voeren. Toch komt het maar zelden voor dat een incident zulke ernstige gevolgen heeft als op die middag, om 15.40 uur in Diemen.

Databank

De belangrijkste factor in het drama is verwarring over gasleidingen in het flatgebouw. Een aannemer zou er de lift renoveren en ging daartoe eerst de schacht slopen. Hij dacht dat er geen gasleidingen waren; niet alle leidingen staan in de nationale databank daarvoor, en aanvullend zoeken leverde een foutief adres op dat de afwezigheid van een gasleiding ter plekke te bevestigen. Toeval: de aannemer kon door andere werkzaamheden in de buurt pas later met zijn klus beginnen en had daarom eigenlijk opnieuw een graafmelding moeten doen. Hij liet dat achterwege. Was het wel gebeurd, dan waren via netbeheerder Liander de juiste gegevens aan het licht gekomen. Een andere afdeling van Liander wist namelijk al heel lang dat er een gasleiding liep. Dat is „wrang” en „een bittere constatering”, aldus de Raad.

Dus toen de kraanmachinist die middag tijdens het ruimen van puin op een oude ijzeren buis stuitte en dat aankaartte bij de uitvoerder, en toen de uitvoerder vervolgens in de bouwkeet op de tekeningen nergens aanwijzingen voor een gasleiding vond, toen leek het logisch te denken dat dit een loze leiding was die je maar beter kon verwijderen, en logisch dat de kraanmachinist de buis begon los te wrikken. Maar door die ijzeren buis liep wel degelijk een gasleiding. Door het wrikken schoot een koppeling in de leiding los, en konden „aanzienlijke hoeveelheid gas” uitstromen en zich ophopen in het flatgebouw.

De mensen die buiten stonden, zagen de ernst ervan niet in. Toen zij de netbeheerder belden met de mededeling dat ze toch „een gaspijp te pakken” hadden, beseften ze niet dat er een levensgevaarlijke situatie was ontstaan.

Wat spijtig, concludeert de Onderzoeksraad, dat ook de medewerker van de storingdienst van de netwerkbeheerder de melding toen niet opvatte als „zeer urgent”, en dat zulke medewerkers kennelijk niet voldoende getraind zijn om acuut gevaar te herkennen en aanwijzingen te geven om maatregelen te treffen.

Cruciaal hiaat

Hoe is het mogelijk dat het bestaan van de gasleiding niet tijdig bekend was? De Onderzoeksraad rept van een „cruciaal hiaat” bij het verzamelen van informatie over gasleidingen: de tekeningen tonen wel veel leidingen, maar niet in alle gevallen de leidingen naar de woningen zelf. Dat gemis is bekend en onwenselijk, maar het leveren van die informatie, ook van bijvoorbeeld rioolbuizen, is tijdrovend en arbeidsintensief. Het ministerie van Economische Zaken heeft de sector daarom nog acht tot tien jaar de tijd gegeven om een en ander op orde te brengen. „In deze periode kan dus een voorval als in Diemen nog steeds voorkomen”, stelt de Raad. En dus luidt de belangrijkste aanbeveling daar niet mee te talmen, maar dit meteen te doen.