De zwarte doos heeft geen oog voor menselijk dwalen

IllustratiePavel Constantin

Met veel belangstelling hebben wij het artikel van Sander Voormolen gelezen, Chirurg beseft eigen fouten niet (1/5). De observaties die de chirurg Teodor Grantcharov in zijn onderzoek heeft gedaan, zoals het waarnemen van “onverwachte bloedingen” en “het dienst weigeren van apparatuur” komen ons zeer bekend voor.

Een interessante vraag is; wat is hier geobserveerd? Deze onvolkomenheden worden geclassificeerd als ‘fouten’. Fouten waarvan men kan leren door analyse van met behulp van de zwarte doos gemaakte opnamen. Opmerkelijk is dat het artikel niet de uitkomsten van de operaties weergeeft.

In hoeveel van de 54 geobserveerde operaties wordt wel de gewenste uitkomst behaald? Het zou namelijk goed mogelijk zijn dat Grantcharov geen ‘fouten’ heeft geobserveerd, maar het genereren van succes; normaal werk, door normale mensen in normale omstandigheden tijdens normale operaties. Het vermogen van chirurgen om ondanks wisselende variabelen en niet te voorspellen gebeurtenissen toch goede resultaten te behalen.

Een verklaring voor het „zich niet kunnen herinneren van kleine fouten” is logisch. Het is dermate normaal, dat het niet wordt aangemerkt als ‘incident’.

Dat een zwarte doos als welkome aanvulling wordt gezien bij de analyse van medische incidenten wordt ondersteund door een vergelijking met het succes in de luchtvaart. De vraag is of deze vergelijking wel op gaat. De zwarte doos in een vliegtuig registreert parameters van een ontworpen systeem, het vliegtuig.

In het artikel wordt gesuggereerd dat dezelfde methodiek toepasbaar is op het registreren van menselijk gedrag en uitvoering van taken. Exact de problematiek die de zwarte doos in de luchtvaart niet kan oplossen. Het succes van de zwarte doos in de luchtvaart komt voornamelijk voort uit de mogelijkheid de wording van een ongeluk te kunnen reconstrueren. De gebeurtenissen zijn zonder zwarte doos lastig te construeren, omdat doorgaans maar weinig bemanningen een luchtvaartongeluk overleven.

Grantcharov heeft mogelijk data verzameld die met een andere interpretatie en analyse een grotere mogelijkheid tot leren oplevert dan de traditionele strategie van uitbannen van ‘fouten’.

Chirurg, C.J. Meeuwis Verkeersvlieger en veiligheidsonderzoeker, M.A. Meeuwis Chirurg in opleiding.