Een zwarte doos voor de operatiekamer

Van fouten kun je leren, maar dan moet je wel onder ogen zien dat je ze maakt. Daarom worden er pilotstudies gedaan naar zwarte dozen in operatiekamers.

In het Radboudumc in Nijmegen start een pilotstudie met een zwarte doos in de operatiekamer. Foto Steve Russell/Getty Images

In driekwart van de gevallen weten chirurgen en operatiekamerpersoneel vlak na de operatie niet meer dat er kleine dingen fout zijn gegaan. Dat blijkt uit onderzoek van chirurg Teodor Grantcharov van St. Michaels Hospital in Toronto, Canada. Hij plaatste een zwarte doos, bekend uit de luchtvaartindustrie, in de operatiekamer. Video- en geluidsopnames, temperatuur en gegevens van patiëntenmonitors met hartslag en bloeddruk werden continu bijgehouden. „Van de 54 maagverkleiningsoperaties die wij daarmee analyseerden, vonden wij er in wel 38 kleine onregelmatigheden; opgeteld 66 incidenten”, zegt Grantcharov. „Het varieerde van onverwachte bloedingen tot het dienst weigeren van het nietapparaat om wonden te hechten. In veel gevallen waren het vermijdbare ongelukjes.”

Grantcharov maakte indruk met zijn verhaal dat hij presenteerde op een congres over het gebruik van nieuwe technologie in de gezondheidszorg dat gisteren en eergisteren plaatsvond in het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam. De resultaten van zijn onderzoek zijn nog niet gepubliceerd in een wetenschappelijk tijdschrift, en het gaat om een pilot-onderzoek, maar de voorlopige uitkomst geeft in ieder geval al wel te denken. „Medische fouten worden maar al te gemakkelijk vergeten, genegeerd of verzwegen”, drukt Grantcharov zijn publiek op het hart.

Tijd voor een cultuuromslag

Maar chirurgen en hun operatieassistenten zo ver krijgen dat zij al hun verrichtingen laten vastleggen, is nog een flinke hindernis. „Het heeft ons bijna een jaar gekost om iedereen in het ziekenhuis te overtuigen van het nut van het experiment”, zegt Grantcharov. Volgens hem is het hoog tijd voor een cultuuromslag in de medische wereld. „Artsen willen altijd onfeilbaar zijn. Maar iedereen maakt fouten. En juist van die fouten zou je kunnen leren, maar dan moet je wel onder ogen zien dat je ze maakt!”

Daarvoor is een zwarte doos het perfecte hulpmiddel, zegt Grantcharov. Hij stak voorafgaand aan het onderzoek zijn licht op bij de nationale luchtvaartmaatschappij Air Canada. „De vluchtdatarecorder die is ingebouwd in elk van hun toestellen registreert honderden gegevens per seconde, waardoor er bij een incident achteraf precies kan worden nagegaan wat er misging tijdens de vlucht. Zo kunnen maatregelen worden genomen om in de toekomst soortgelijke bijna-ongelukken te voorkomen.”

Ook in Nederland start een pilot

Binnenkort start er in het Radboudumc in Nijmegen een vergelijkbare pilotstudie met een zwarte doos in de operatiekamer. Het was „een pittig traject” om dat van de grond te krijgen, zegt initiatiefnemer Martijn Kriens die als consultant bij het project is betrokken. Eind deze zomer verwacht hij de eerste resultaten. „De drie camera’s en microfoons die straks alle handelingen tijdens een operatie zullen registreren zijn al geïnstalleerd”, zegt Kriens. Ook alle meetgegevens van de patiënt komen in de analyse. „De bedoeling is dat wij de computer bijvoorbeeld laten zoeken naar het moment waarop de bloeddruk van de patiënt plotseling heel snel daalde. Dan kijken we op de beelden wat er in de vijf minuten daarvoor gebeurde, en of de oorzaak misschien kan worden gevonden in de te late toediening van een medicijn of een misverstand in de communicatie tussen chirurg en anesthesist.”

Net als Grantcharov entte Kriens, die zelf ook piloot is, zijn idee op de zwarte doos uit de luchtvaart. Het grootste obstakel is volgens Kriens de aansprakelijkheid van de arts als er wat misgaat tijdens de operatie. En dat is het grote verschil met de luchtvaart, zegt hij: „Daar maakt de Onderzoeksraad voor de Veiligheid een uitgebreid verslag van ieder incident. Maar die Raad kan vertrouwelijk met betrokken piloten praten. Alles wat in het rapport staat mag vervolgens niet door een rechter gebruikt worden bij een eventuele rechtszaak. In de zorg is historisch een andere situatie gegroeid, in Nederland heeft de Inspectie voor de Gezondheidzorg eigenlijk een soort dubbelrol. Aan de ene kant moet de inspectie bevorderen dat de zorg beter wordt, maar aan de andere kant heeft zij ook een straffende rol als er iets is misgegaan. Dat maakt het wat lastiger, maar ik denk dat in de praktijk het veel belangrijker is om te leren van fouten dan om te straffen.”

    • Sander Voormolen