Dit is een artikel uit het NRC-archief De artikelen in het archief zijn met behulp van geautomatiseerde technieken voorzien van metadata die de inhoud beschrijven. De resultaten van deze technieken zijn niet altijd correct, we werken aan verbetering. Meer informatie.

Chirurg beseft eigen fouten niet

Zwarte doos in operatiekamer kan helpen bij voorkomen medische fouten.

In driekwart van de gevallen weten chirurgen en operatiekamerpersoneel direct na de operatie niet meer dat er kleine dingen zijn fout gegaan. Dat blijkt uit onderzoek van chirurg Teodor Grantcharov van St. Michaels Hospital in Toronto, Canada.

Hij plaatste een zwarte doos, bekend uit de luchtvaart, in de operatiekamer. Er werden video- en geluidsopnames gemaakt. Temperatuur en gegevens van patiëntenmonitors met hartslag en bloeddruk werden continu bijgehouden. „Van de 54 operaties die wij analyseerden, vonden wij er in wel 38 kleine onregelmatigheden; opgeteld 66 incidenten”, zegt Grantcharov. „Het varieerde van onverwachte bloedingen tot het dienst weigeren van het nietapparaat om wonden te hechten. In veel gevallen waren het vermijdbare ongelukjes.”

Grantcharov presenteerde zijn verhaal op een congres, gisteren en eergisteren, over het gebruik van nieuwe technologie in de gezondheidszorg in het AMC in Amsterdam. De resultaten van zijn onderzoek zijn nog niet gepubliceerd in een wetenschappelijk tijdschrift, en het gaat nog om een pilotonderzoek. Maar de uitkomst wijst erop dat er veel te verbeteren valt.

Medische fouten

„Medische fouten worden maar al te gemakkelijk vergeten, genegeerd of verzwegen”, drukte Grantcharov zijn publiek op het hart, „en dat is niet acceptabel, want artsen zouden veel meer van hun fouten kunnen leren.”

Tijdens het congres in Amsterdam geven diverse chirurgen te kennen dat ze nog huiverig zijn voor camera’s in de operatiekamer. Maar een woordvoerder van de beroepsvereniging, de Federatie van Medisch Specialisten, vindt het een goede ontwikkeling, „want: van fouten kun je leren.”

Binnenkort begint in het Radboudumc in Nijmegen een vergelijkbare proef met een zwarte doos in de operatiekamer. Initiatiefnemer Martijn Kriens, als consultant bij het project betrokken, verwacht eind deze zomer de eerste resultaten. „De drie camera’s en microfoons die straks alle handelingen tijdens een operatie zullen registreren zijn al geïnstalleerd”, zegt Kriens. Ook alle meetgegevens van de patiënt komen in de analyse.

„De bedoeling is dat wij de computer bijvoorbeeld laten zoeken naar het moment waarop de bloeddruk van de patiënt plotseling heel snel daalde”, legt Kriens uit. „Dan kijken we op de beelden wat er in de vijf minuten daarvoor gebeurde, en of de oorzaak misschien kan worden gevonden in de te late toediening van een medicijn of een misverstand in de communicatie tussen chirurg en anesthesist.”

Het blijkt nog lastig chirurgen en operatieassistenten zo ver te krijgen al hun verrichtingen te laten vastleggen. „Het heeft ons bijna een jaar gekost om iedereen in het ziekenhuis te overtuigen”, vertelt Grantcharov. Ook Kriens spreekt van „een pittig traject” om het voor elkaar te krijgen. Hij sprak met de ziekenhuisdirectie af dat de gegevens uit de datarecorder niet mogen worden gebruikt voor disciplinaire maatregelen tegen een arts.

Cultuuromslag

Volgens Grantcharov is het hoog tijd voor een cultuuromslag. „Artsen willen altijd onfeilbaar zijn. Maar iedereen maakt fouten, ook chirurgen. En juist van die fouten zou geleerd kunnen worden, maar dan moet je wel onder ogen zien dat je ze maakt.”

Daarvoor is een zwarte doos het perfecte hulpmiddel, zegt Grantcharov. Daarmee kon immers de luchtvaart een stuk veiliger gemaakt worden. „Dankzij de vluchtdatarecorder, die is ingebouwd in ieder vliegtuig, kan bij een incident achteraf worden nagegaan wat er precies misging. Zo kunnen maatregelen worden genomen om in de toekomst soortgelijke bijna-ongelukken vermijden. Ik denk ook dat we zo in de operatiekamer veel near misses kunnen voorkomen.”

Volgens Grantcharov zouden zwarte dozen in de operatiekamer eigenlijk de normaalste zaak van de wereld moeten zijn: „Topsporters kijken toch ook videobeelden terug om hun technieken te perfectioneren? Waarom zouden artsen dat niet doen?”