Vette vis, uien en pure chocola

Daan Kromhout

Geen enkele soort voedsel is een wondermiddel, zegt Daan Kromhout na veertig jaar voedingsonderzoek.

Foto's Andreas Terlaak

Daan Kromhout is de man die Nederland twee keer in de week vette vis laat eten. Tenminste, wie gezonde hart- en bloedvaten wil houden doet dat. Wat de voedingsepidemioloog Kromhout (65) ook vond: dagelijks een beetje chocola – een of twee paaseitjes per dag – is prima. Deze week nam hij afscheid als hoogleraar in Wageningen.

Hij was verbaasd dat de chocoladehagelslag bij het laatste Nationale Schoolontbijt in de ban werd gedaan, als te zoet en met verkeerd vet. Kromhout: „Voedingskundigen scharen chocola vanouds onder de voedingsmiddelen die slecht voor de gezondheid kunnen zijn. Maar cacao is rijk aan flavonoïden. Er zijn al voedingsonderzoekers die zeggen: je moet juist een boterham met hagelslag eten.”

Voor deze vis- en chocola-adviezen waren 878 mannen, geboren tussen 1900 en 1920, uit het Gelderse IJsselstadje Zutphen van onschatbare waarde. Hun eetpatroon, hun ziekten en uiteindelijk ook hun sterven lieten zien hoe voeding de gezondheid beïnvloedt.

Die Zutphenstudie begon in 1960, toen die mannen veertig tot zestig jaar oud waren. Kromhout was toen tien en kon al goed dammen. Hij werd op zijn achttiende Nederlands jeugdkampioen sneldammen. Tien minuten bedenktijd voor een partijtje. Van leeftijdgenoot en oud-wereldkampioen dammen Ton Sijbrands verloor hij de langere partijen. „Aan mij is geen topdammer verloren gegaan”, zegt hij. „Ik heb een heel goed geheugen, maar Ton was veel scherper in zijn varianten. Ik koos voor de wetenschap.”

De Zutphense mannen werden van 1960 tot 1973 ieder jaar lichamelijk onderzocht. En om de vijf jaar noteerden diëtisten van het Voorlichtingsbureau voor de Voeding in Den Haag (nu het Voedingscentrum) nauwgezet wat die mannen aten. De Groningse cardiologieprofessor Frans van Buchem en de Wageningse voedingshoogleraar Cees den Hartog leidden het project, onderdeel van de beroemde Zevenlandenstudie van de Amerikaanse fysioloog en epidemioloog Ancel Keys.

Keys wilde weten hoe roken, bloeddruk, cholesterolgehalte en voeding de toen volop heersende epidemie van plotselinge hartdood onder mannen van middelbare leeftijd beïnvloedden. Groepen mannen zoals de Zutphense waren er ook in de Verenigde Staten, Finland, Griekenland, Joegoslavië, Italië en Japan. Daaruit rolde bewijs dat roken, hoge bloeddruk en een hoog cholesterolgehalte hart- en vaatziekten versnellen. En dat het traditionele Mediterrane voedingspatroon – veel groente en fruit, volkoren granen, peulvruchten, olijfolie, vis, wat wijn, en juist matig met vlees en zuivel – gezond is voor hart en bloedvaten.

De Zutphenstudie bleef begin jaren zeventig verweesd achter na het pensioen van beide grondleggers. De jonge voedingsepidemioloog Daan Kromhout toonde belangstelling en kreeg in 1978 pardoes de leiding, direct na zijn promotie. Hij bleef het naast allerlei ander onderzoek doen en bouwde er zijn langlopende onderzoekslijnen op. Tussen 1985 en 2000 lieten de Zutphense mannen nog eens vier keer hun voedingspatroon, leefstijl en gezondheid vastleggen. Ondertussen hielden de onderzoekers de sterfte in de groep bij. Kromhout: „In 2005 was het aantal deelnemers teruggelopen naar tientallen. Toen zijn we niet meer gaan meten. In juli kijken we weer, voor de 55-jaarsresultaten. Het zou me niet verbazen als dan iedereen is overleden.”

Viermaal zoveel vet

De onderzoekers van de Zevenlandenstudie zagen verbazingwekkende verschillen in vet- en koolhydraatconsumptie tussen de groepen mannen in de verschillende landen. In Japan kwam 10 procent van de voedselcalorieën uit vet. In Finland, Amerika, Nederland en op Kreta was dat viermaal zoveel: 40 procent. In Finland was echter meer dan de helft van dat vet verzadigd vet. Dat zit vooral in vlees en zuivel. Op Kreta was maar eenvijfde van dat vele vet verzadigd.

Waar de mannen veel verzadigd vet aten, hadden ze ook hoge cholesterolgehalten. Kromhout: „De Zevenlandenstudie liet zien dat iedere eenheid cholesterol erbij een ongeveer 25 procent grotere kans op de hartdood geeft. Maar we zagen ook dat bij hetzelfde cholesterolgehalte een Noord-Europeaan een vijf keer grotere kans heeft om aan een hartziekte te sterven als een Zuid-Europeaan. Later vonden we ook dat hoge bloeddruk gevaarlijker was in Noord- dan in Zuid-Europa.”

Die verschillen ontstaan door leefgewoonten en misschien genetica. Ze zijn moeilijk te verklaren. „Ik ben jaren bezig geweest om de specifieke stofjes in de voeding te vinden die dat verschil bepalen”, zegt Kromhout. Met wisselend succes. „Maar voor voedingsadviezen aan gewone mensen vind ik het uiteindelijk volstrekt oninteressant om te focussen op afzonderlijke voedingsmiddelen. Het gaat erom dat je een gezond voedingspatroon kiest. Beter nog: een gezonde leefstijl. Een panacee, in de vorm van één magisch stofje, bestaat niet.”

Hij noemt als voorbeeld zijn hobby: vette vis. „In de jaren zestig aten de Finnen drie keer per week vis, maar ze stierven als ratten aan hartinfarcten. Ze aten hun zware roggebrood en kregen dus genoeg gezonde vezels binnen, ook belangrijk. Waar het mis ging was dat ze veel rookten, bijna geen groenten en fruit aten, maar wel bijna 100 gram boter per dag. Het gaat echt om het geheel.”

Dat is zijn conclusie van jaren onderzoek naar de moleculen die het Mediterrane voedingspatroon zo gezond maken. Hij analyseerde de jarenlang bijgehouden gedetailleerde eetgegevens van de Zutphense mannen. Niet om dieetmodes te veroorzaken, maar om te weten hoe het menselijk lichaam voedingsmiddelen verwerkt. Zodat de geneeskunde er misschien iets aan heeft.

In cacao zit het interessante epicatechine, een flavonoïde. Flavonoïden zijn beroemd geworden als antioxidanten, stofjes die in het lichaam de kankerverwekkende en bloedvatenverwoestende zuurstofradicalen onschadelijk zouden moeten maken. Kanker wordt vaak genoemd als het gevolg van de schadelijke werking van die geactiveerde zuurstof.

Kromhout: „Er is in de Zevenlandenstudie vooral naar hart- en vaatziekten gekeken. Niet naar kanker. Ja, dat is jammer, want dat is inmiddels de belangrijkste doodsoorzaak. Als we het wel meteen hadden gedaan was waarschijnlijk eerder duidelijk geworden dat voeding wel veel invloed heeft op hart- en vaatziekten en diabetes, maar nauwelijks op kanker.” Roken is erg belangrijk voor kanker, zegt Kromhout. „En overmatig alcoholgebruik en overgewicht verhogen ook de kans op kanker. Maar verder laten de goede onderzoeken van het laatste decennium zien dat veel oorzaken van kanker in de voeding die we eerder zagen, niet bestaan.” Vitamine C was in de jaren tachtig een kandidaatstof die kanker zou voorkomen.

De zeldzame keer dat Kromhout in de Zutphenstudie naar kanker keek, legde de weg open naar zijn succesvolle flavonoïdenonderzoek. „Ik kreeg in 1986 een uitnodiging voor een praatje over voeding en kanker op een congres in Portugal. De bescherming door antioxidanten tegen longkanker zong toen rond. Daarom gingen we in de gegevens van de Zutphenstudie kijken naar vitamine C, een bekende antioxidant. De mannen die veel vitamine C binnen kregen, hadden een iets lagere kans op longkanker. Het effect was erg veel kleiner dan het verschil tussen roken en niet-roken.”

Kromhout en zijn promovendi keken ook welke voedingsmiddelen dan belangrijk zijn. „Verrassend genoeg was het gunstige effect van appels, waar weinig vitamine C in zit, veel sterker dan van sinaasappels. In appels moest dus een ander stofje belangrijk zijn, maar we hadden geen idee wat het kon zijn.” Uiteindelijk, in 1990, tijdens een workshop met internationale deskundigen die Kromhout had georganiseerd, kwamen de flavonoïden als belangrijkste kandidaten naar voren, omdat het ontzettend sterke anti-oxidanten zijn.

Vierduizend flavonoïden

Thee, uien en appels. Dat waren de rijkste flavonoïdenbronnen voor Zutphense mannen. Heel wat saaier dan de genotsmiddelen chocola en rode wijn die tegenwoordig vaak belangrijke flavonoïdenbronnen worden genoemd. „Er zijn ongeveer vierduizend verschillende flavonoïden. Maar er zijn er inmiddels nog maar een paar waarvan we denken dat ze sterke bloedvatbeschermende effecten hebben. Eerst dachten we aan quercetine. Uien zijn daar rijk aan. Maar tegenwoordig vinden wij epicatechine een veel interessanter stofje. Dan vallen de uien er uit. Niet dat ze slecht zijn, maar appels en thee zijn de rijkste bronnen van epicatechine. Daar kunnen we cacao aan toevoegen.”

Maar ál die vierduizend flavonoïden zijn antioxidanten. Waarom zijn een paar van die stofjes dan veel belangrijker? „Het idee dat anti-oxidanten in de voeding veroudering en bloedvatschade tegengaan, is verlaten. Epicatechine heeft waarschijnlijk een moleculaire structuur die het endotheel, de bekleding van de bloedvatwand, beschermt. Hoe het werkt weten we nog niet. Het is al heel bijzonder dat je door vergelijkend epidemiologisch onderzoek op zo’n stofje uitkomt.”

En dat was niet te danken aan verstandige subsidiegevers met oog voor langlopende onderzoekslijnen: „Mijn meest geciteerde publicaties, over flavonoïden en vis, hebben als eerste auteur promovendi die op andere projecten waren aangesteld. Dat komt doordat al mijn subsidieaanvragen voor verdere analyse van de Zutphen- en Zevenlandenstudie zijn afgewezen. Subsidieverstrekkers denken dat je alleen maar een avondje achter de computer standaardstatistiek moet toepassen, om een knallende publicatie in The New England Journal of Medicine te scoren. Maar dat komt zelden voor.”

Het kostte bijvoorbeeld negen maanden werk om de hypothese te toetsen dat flavonoïden in cacao beschermen tegen hart- en vaatziekten. Kromhout: „Mijn promovendus moest van alle voedingsmiddelen die in de database van de Zutphenstudie staan achterhalen of, en hoeveel cacao er in zit. Vaak moest hij terug naar de receptuur van de fabrikant. Soms moest hij andere bronnen raadplegen. Het heeft uiteindelijk een mooie publicatie in de Archives of Internal Medicine opgeleverd, maar het laat zien: vernieuwende analyses kosten heel veel tijd.”