Lijmen in het been

Een loszittende heupprothese kan weer vastgelijmd worden door met naalden nieuw cement in het bot te spuiten. Orthopeed Rob Nelissen heeft de handen ineen geslagen met biomechanicus Edward Valstar om de techniek te verfijnen.

Sander Voormolen

Model van een dijbeen met een heupprothese. Lichtgrijs is het oude cement. Via naalden kan de holle ruimte gevuld worden met nieuw cement, waardoor een loszittende prothese weer wordt verankerd. Foto's TU Delft

8.12 uur

De patiënte ligt al klaar in de behandelkamer op de afdeling radiologie op de vierde etage van het Leids Universitair Medisch Centrum. De vrouw van 79 heeft twee heupprotheses. De laatste twee jaar kreeg zij steeds meer last van haar linkerheup; lopen ging steeds moeilijker en ze kon ’s nachts slecht slapen door de pijn.

„Er moest iets aan gebeuren”, zegt orthopeed Rob Nelissen die zo samen met interventieradioloog Arian van Erkel de ingreep zal uitvoeren. „Maar mevrouw is hartpatiënt, en daarom vinden we een zogeheten revisie-operatie waarbij de prothese wordt vervangen te risicovol. Een open heupoperatie geeft een grote kans op complicaties, en de kans op overlijden ligt rond 10 procent bij ouderen met een slechte gezondheid.”

Speciaal voor deze categorie patiënten ontwikkelde Nelissen daarom een minimaal invasieve ingreep, waarbij hij de prothese weer verankert door via holle naalden cement in te spuiten rondom het implantaat. Hij werkt nu samen met biomechanicus Edward Valstar van de TU Delft om de techniek verder te verfijnen. Valstar verdeelt zijn tijd tussen Delft en Leiden: „Op die manier hebben we de beste integratie tussen kliniek en techniek. Zelf zie ik geen patiënten, maar ik heb wel vaak toegekeken bij de operaties.”

8.18 uur

De patiënte krijgt een verdoving toegediend via een ruggenprik. Nelissen: „Meestal volstaat een lokale verdoving van heup en bovenbeen, maar omdat zij ook hartfalen heeft, hebben we nu hiervoor gekozen.” Hij ‘doet’ ongeveer drie van zulke ingrepen per jaar. „Daar gaan we dit jaar overheen, dit is al de tweede dit jaar en voor de zomer staan er nog twee gepland. De minimale ingreep is zeker nog geen standaard handeling, in de laatste tien jaar heeft het Leidse team hem zo’n veertig keer uitgevoerd. Dat valt in het niet bij de ruim 3.000 ‘gewone’ revisie-operaties die jaarlijks uitgevoerd worden.

8.23 uur

Artsen Van Erkel en Nelissen bekijken de CT--scans die eerder van de heup van de patiënte gemaakt zijn. Ze wijzen op de donkere plekken in het dijbeenbot. „Hier is het bot al flink aangetast”, zegt Nelissen. „Afweercellen proberen er de lichaamsvreemde deeltjes op te ruimen, waardoor het botweefsel oplost.” Niet alleen de prothese in het dijbeen zit los, ook de gewrichtskom in de heup is gaan kantelen. „Zo’n loszittende heupprothese kan behoorlijk veel pijn doen.”, zegt Nelissen.

Met een paar muisklikken tekenen ze een streepje op de foto: daar, onder die hoek, moet de naald komen. Er bestaat geen standaard model voor deze ingreep, het is een kwestie van strategisch overleg tussen de twee artsen: „Hier kan de naald net achter de arterie langs.” „Wel akelig dicht langs het bloedvat.”„Maar als we hier bovenaan cement inspuiten, lekt het ook door naar beneden.”

8.31 uur

Van Erkel en Nelissen hebben drie injectieplaatsen bepaald, waarvan één in het bekkenbot. Nelissen: „Als we daar ook een beetje cement bijspuiten, kunnen we misschien voorkomen dat de heupkom nog verder kan kantelen.”

Het is het beste wat de artsen voor deze patiënt kunnen doen, de stand van de gekantelde heupkom corrigeren, gaat met deze ingreep helaas niet. „De patiënt is blij als ze zelf weer koffie kan zetten en ’s nachts geen pijn meer heeft”, zegt Valstar.

8.45 uur

Terug in de behandelkamer legt de assistent een raster van metalen draadjes op het linkerbeen van de patiënt. Dat dient als referentie om exact de positie van de naalden te kunnen bepalen. Op de CT-scan zijn de draadjes in doorsnede zichtbaar als witte bolletjes op de huid. Nu kan Van Erkel precies uittekenen waar hij de naald moet inbrengen.

Nelissen bekijkt het beeld nog eens op het scherm. „Redelijk makkelijk te vullen”, constateert hij. Valstar licht toe: „Je kunt het je voorstellen als een grottenstelsel, waarin de verschillende holtes met elkaar verbonden zijn. Door zorgvuldig de plaats van de naald te kiezen, kunnen ze met één prik zoveel mogelijk vullen. Je wilt niet te veel gaten in het toch al broze bot boren, want dat zou het risico op breuken vergroten.”

8.56 uur

De mondkapjes gaan voor en de operatiemutsen op, nu gaat het echt beginnen. Regelmatig schuift de assistent de patiënt heen en weer, zodat de verrichtingen afwisselend op röntgenbeelden en CT-scans beoordeeld kunnen worden. „De CT-scan geeft een driedimensionale indruk”, legde Nelissen vooraf al uit. „Het röntgenbeeld is tweedimensionaal maar je krijgt wel een dynamischer beeld. We kunnen precies zien hoe het cement zich verspreidt. Aan het cement is bariumsulfaat toegevoegd, zodat het extra goed te zien is op de röntgenbeelden. Het oude cement is lichtgrijs, het nieuwe helderwit.”

9.04 uur

De drie dunne naalden zijn ingebracht tot op de buitenkant van het bot. Op de CT-beelden controleren de artsen of ze precies op de juiste plek en onder de juiste hoek op het bot staan. Pas dan gaan zij het bot in met een dikke holle naald van 2 millimeter doorsnede.

Ondertussen vertelt Valstar over de innovaties waaraan hij met Nelissen werkt. In het bot willen ze aangetast weefsel rond de prothese wegspuiten met een dunne waterstraal. Daarvoor is in Delft al een instrument ontwikkeld. „We hopen door het weghalen van de afweercellen het proces van botafbraak te stoppen. Als je het van binnenuit schoonmaakt, ben je daar vanaf en is er meer ruimte voor het cement om de prothese weer vast te zetten.”

9.17 uur

Van Erkel begint met het mixen van een vloeistof en een poeder in een klein apparaatje. „Die mixer werkt onder vacuüm, zodat er geen luchtbelletjes in het cement ontstaan”, legt Valstar uit. „Er wordt zo’n 12 milliliter cement gemaakt, per naald gaat er een paar milliliter in het bot. Zo direct gaan ze in één sessie alles vullen.”

9.27 uur

De artsen doen in de CT-scan nog een snelle laatste controle om te kijken of de naalden nog goed zitten: alles in orde. Het licht in de behandelkamer gaat uit, zodat de artsen de beelden op de monitors beter kunnen zien. Vanuit de behandelkamer klinkt nu een droog geratel; het is de draaiknop van de cementspuit waarmee de taaie grijze vloeistof gecontroleerd onder hoge druk toegediend kan worden.

„Krr, krr”, klinkt het weer, als er op een andere plek cement wordt ingespoten. Valstar: „Het cement wordt binnen 15 minuten hard, dus ze moeten snel werken.”

9.35 uur

Het licht in de CT-kamer floept weer aan. „Het is goed gegaan, mevrouw!”, roept Nelissen opgewekt naar de patiënt. Hij wijst het resultaat aan op de beelden: „Kijk hier zit het nieuwe cement mooi rond de steel. We zijn erg tevreden, je moet altijd maar afwachten hoe het cement precies loopt als je het injecteert. Je hebt slechts beperkte controle; even wachten tot het op een plaats is uitgehard en dan snel weer verder vullen.”

Van Erkel pakt de lijmspuit waarin het grijze cement inmiddels is gestold. „Er is wel tien milliliter in gegaan, we hebben alles gegeven.” „Het verschilt per patiënt hoeveel er nodig is”, zegt Nelissen, „Eén keer heb ik iemand behandeld met slechts 3 milliliter cement. Onvoorstelbaar weinig, maar die patiënt kon daarna weer lopen.”

Nelissen en Valstar hopen in de toekomst met hun lijmtechniek eerder te kunnen ingrijpen om erger te voorkomen. Nelissen: „De heup van deze patiënt is waarschijnlijk al zes jaar geleden los gaan zitten, zonder dat zij dat merkte. Pas toen ze twee jaar geleden pijn kreeg, kwam ze weer bij ons in beeld.”

Een methode om losraken vroeg op te sporen is er al. Bij het inzetten van een prothese kan de chirurg tantalium bolletjes van een millimeter doorsnede in het bot rondom het implantaat plaatsen. Met die bolletjes als referentie kan een verschuiving tot op een paar tiende van een millimeter nauwkeurig gedetecteerd worden. Valstar:„Een kleine verschuiving is voorspellend voor latere problemen met losraken van de prothese. Vergelijk het met een spijker in de muur, als er speling in zit gaat die na verloop van tijd steeds losser zitten.”

De patiënt mag aan het eind van de dag weer naar huis. „Ze loopt weer”, meldt Nelissen, „Ze heeft alleen nog een beurs gevoel in haar been, maar dat is normaal.”