Een pilletje tegen pijn

Een paracetamolletje is het meest gebruikte middel tegen pijn in ons land. Zo’n pilletje bestrijdt de pijn en verlaagt de koorts. Kwaad kan het niet, zegt men, je kunt het ook rustig aan kinderen geven (sinaspril). Of is dat toch wat optimistisch? Die vraag kwam bij mij op door een wetenschappelijk artikel met de omineuze titel: ‘Paracetamol, niet zo veilig als we dachten’. De auteurs hebben de literatuur doorgekamd en vinden dat paracetamol niet deugt. Je krijgt er meer hartinfarcten van, meer maag-darm bloedingen, je nieren gaan naar de knoppen en die arme paracetamolslikkers gaan eerder dood.

Wacht echter nog even met het wegmikken van uw pillen, want de nijvere paracetamol-onderzoekers zien wel een paar beperkingen aan hun onderzoek. Zij bekeken 1.888 onderzoekingen en vonden er maar 8 goed genoeg om conclusies op te baseren. Kennelijk is dat paracetamolletje een weerbarstig pilletje. Problematischer is echter dat mensen paracetamol slikken omdat ze pijn hebben. Hoe vind je voor die mensen een representatieve controlegroep? Liefst natuurlijk mensen die dezelfde pijn hebben en die geen paracetamol slikken.

Dat gaat niet lukken, maar zelfs als het wel lukt, blijft er een probleem: Die paracetamolloze controlegroepers gaan hun pijn echt niet zitten verbijten. Die slikken aspirine of ibuprofen (Advil) of zelfs opiaten, allemaal pillen met bijwerkingen. Je vindt dus nooit een goede controle groep, zoals de paracetamol-onderzoekers ook toegeven. Dat is geen academisch probleem: mensen slikken niet alleen paracetamol voor kiespijn of een verzwikte enkel, maar juist voor chronische aandoeningen, die levens verkorten, zoals kanker of hartzeer (angina pectoris).

Epidemiologen zijn echter niet voor één gat te vangen. Zij hebben nog een aantal trucs achter de hand om aannemelijk te maken dat een gevonden verband geen toeval is. Wanneer paracetamol slecht voor je is, moet meer paracetamol slechter zijn. Dat vinden de paracetamol-onderzoekers ook, maar in dit geval betekent het niet veel. Wie meer pijn heeft, slikt meer paracetamol en een kankerpatiënt met botmetastasen zal meer slikken dan een gezonde 50er die spierpijn heeft na tennis.

Een andere eis die epidemiologen stellen is dat het gevonden verband biologisch plausibel moet zijn. Er moet een begrijpelijk werkingsmechanisme zijn. Ik illustreer dat met een oud voorbeeld uit andere hoek: het verband tussen abortus en latere borstkanker. Dat verband was door echte epidemiologen gevonden, maar plausibel is het uiteraard niet. Uiteindelijk bleek dit pseudo-verband te wijten aan een onvermoed verschil in openhartigheid tussen vrouwen met en zonder borstkanker. Wie aangeslagen was door borstkanker biechtte makkelijker een abortus op dan wie niks had, althans in christelijke, landelijke gebieden, waar abortus nog taboe was. (Zie: ‘Abortus, borstkanker, roken’, NRC, 3/5/97).

Aan de plausibiliteit wagen de onderzoekers zich niet. Ik kan me dat voorstellen, want erg plausibel zijn de bevindingen niet. Van paracetamol is niet bekend dat het de maagwand beschadigt. De maagbloedingen die de onderzoekers vinden na paracetamolgebruik, zullen dus wel komen van de maag-beschadigende aspirine of ibuprofen, die mensen meestal samen met paracetamol gebruiken. Het bescheiden negatieve effect van paracetamol op het hart treft alleen rokers, dus geen NRC-lezers.

Is paracetamol dan geheel onschuldig? Uiteraard niet. ‘There is no free ride in pharmacology’, het kan niet vaak genoeg herhaald worden. Het onvolprezen Farmacotherapeutisch Kompas, de vraagbaak voor iedere dokter, meldt dat 20-25 g paracetamol dodelijk is. Dat is maar het 20-voudige van de 1 gram dosis die mensen slikken voor een beetje hoofdpijn. Wie handenvol paracetamol slikt, krijgt acuut leverfalen. Daar is wel wat tegen te doen, maar alleen binnen 24 uur, anders ga je dood, tenzij er een transplantatielever beschikbaar is.

Ik dacht dat leverdood door paracetamol bijna nooit voor kwam, maar dat valt tegen. Paracetamol is de belangrijkste oorzaak van leverfalen in de VS en in Engeland. In de VS gaan er zelfs 500 mensen per jaar dood door paracetamol. Het is daarom merkwaardig dat paracetamol voor bijna niks te koop is bij kruidenier en tankstation. De apotheek verkoopt zelfs dozen met 25 g, de dodelijke dosis, voor wie trek heeft in een uiterst onprettige dood. Ook chronisch gebruik van paracetamol kan al lever- en nierbeschadiging geven, maar daar is wel veel voor nodig. Tot 4 g per dag (8 tabletten van 0,5 g) is veilig volgens het Farmakotherapeutisch Kompas. Zelfs levers die geregeld aan een fors aantal glazen wijn worden blootgesteld schijnen die 4 g paracetamol aan te kunnen.

Gelukkig is schade door geneesmiddelen zelden recht evenredig met de dosis. Een normale lever heeft geen moeite met de verwerking van 1 g paracetamol. Dat leidt ook niet tot leverbeschadiging. Pas bij 20 g wordt het normale ontgiftingssysteem onder de voet gelopen. Dat mensen eerder dood gaan door een paracetamolletje op zijn tijd, lijkt mij daarom overdreven. Volgens mijn farmacologisch deskundige vrienden blijft paracetamol, mits met mate, ‘één van de veiligste pijnstillers’ die in Nederland te koop zijn.