Hoe een nieuwe operatie wordt bedacht en ingevoerd

Of een nieuwe operatietechniek goed is voor de patiënt is pas te meten als de chirurg hem goed kan uitvoeren. Hoe begin je dan ooit aan iets nieuws? Drie chirurgen beschrijven hoe ze begonnen met een kijkoperatie van een tumor in de alvleesklier.

Het weghalen van de voorkant van de alvleesklier is een beruchte operatie. Dat is nodig als daar een tumor of goedaardiger gezwel groeit. Onder chirurgen stond het bekend als te moeilijk om via kleine operatiesneden – als kijkoperatie – uit te voeren. Die operatie moest altijd via een grote open-buik-operatie worden gedaan. Niet met zo’n laparoscopische ingreep. Het is zo ongeveer de laatste grote buikoperatie die nog niet laparoscopisch kon.

Toch hebben samenwerkende maag-darm-chirurgen van het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG) en het Academisch Medisch Centrum (AMC) in Amsterdam vorig jaar bij zestien patiënten die operatie uitgevoerd. Voor het eerst in Nederland.

Dit artikel gaat over de moeilijkheid van die ingreep, maar meer nog over de vraag hoe chirurgen aan nieuwe operaties beginnen. Dat is niet in strenge wetten geregeld, zoals de toelating van medicijnen.

Het OLVG stuurde rond de jaarwisseling trots een persbericht de wereld in met de kop: ‘Unieke kijkoperatie alvleesklierkanker OLVG biedt patiënt veel voordelen’. En daaronder: ‘Complexe laparoscopische operatie inmiddels vaak toegepast in het OLVG.’ De woordvoerder die erover belt zegt ook nog: „En er gaat onderzoek beginnen.”

‘Vaak’ zei het persbericht. Maar 16 operaties door twee teams, is dat al ‘vaak’? Hoe kennen ze in het OLVG de voordelen als het onderzoek nog moet beginnen? En als belangrijkste: mag dat zomaar, op een nieuwe manier in patiënten opereren?

Die vragen komen op. Op een namiddag geven de OLVG-chirurgen Sebastiaan Festen, Michael Gerhards en AMC-collega Marc Besselink de antwoorden. Zij zijn drie van de zes maag-darmchirurgen die binnen het samenwerkingsverband de alvleesklieroperaties doen.

Allereerst: het mag. Een operatie is geen medicijn. Om een nieuw geneesmiddel te mogen verkopen moet de fabrikant uitgebreid onderzoek doen, ook op mensen, met toestemming vooraf van medisch-ethische commissies. Daarna gaat het dossier naar een strenge registratie-autoriteit die veiligheid en werking afweegt. Daar zijn wetten voor. Chirurgen leggen wel een lange weg af naar nieuwe technieken, maar niet langs veel instanties en niet gehinderd door speciale wetten.

Een nieuwe operatie in vier stappen.

1 Blijf in de buurt

Waarom is het OLVG vorig jaar begonnen met die zogenaamd ‘onuitvoerbare’ Whipple-operatie?

„Zo’n route naar een nieuwe operatietechniek is heel geleidelijk”, zegt Sebastiaan Festen. „Om te beginnen moet je een nieuwe techniek alleen proberen in een gebied van het lichaam waar je al vaak hebt geopereerd.” Zo’n operatie ‘in de buurt’ is het veel uitgevoerde laparoscopische weghalen van de galblaas, maar ook het al complexere weghalen van de achterkant van de alvleesklier.

Het verwijderen van de kop van de alvleesklier – hij heet de Whipple-operatie – is moeilijker. De chirurg haalt dan niet alleen een stuk van de alvleesklier weg, maar ook de galblaas en de twaalfvingerige darm. Het is ook de plaats waar galsappen, alvleeskliersappen en maaginhoud de darm bereiken. Daar moeten nieuwe verbindingen voor worden gemaakt.

„Die Whipple-operaties doen we al jaren wekelijks, maar met een open-buik-operatie. Het toepassen van de laparoscopische techniek is dus een verschuiving”, zegt Michael Gerhards.

2 Advies was: doe het maar niet

Van de patiënten die aan hun alvleesklier worden geopereerd heeft tweederde alvleesklierkanker. Anderen hebben kanker van de galweg of de twaalfvingerige darm, of een cyste, een goedaardig gezwel dat weg moet. Bijna altijd wordt de voorkant óf de achterkant van de alvleesklier weggehaald. Kop of staart, noemen de chirurgen dat. „Het weghalen van de staart is veel makkelijker”, zegt Gerhards. „Dan blijven de afvoeren naar de twaalfvingerige darm van gal en alvleesklier intact.”

Een Canadese chirurg die in 1994 als eerste probeerde de kop van de alvleesklier laparoscopisch weg te halen schreef daarna in een publicatie: doe het maar niet, want de voordelen wegen niet op tegen de nadelen.

Niet iedereen volgde dat advies op. Voor een nieuwe operatie is dat de fase waarin – hopelijk behoedzame – pioniers de nieuwe techniek toch proberen. In een overzichtsartikel dat begin dit jaar verscheen (Surgical Endoscopy, januari 2015) staat hoe inmiddels in 25 artikelen series patiënten zijn beschreven. Van die in totaal 746 patiënten is krap de helft in de vier jaar tussen 1997 en 2011 geopereerd. De andere helft volgde sneller, binnen anderhalf jaar. Daaraan zie je: die Whipple-operatie wordt snel routine, maar wie nu begint hoort nog wel bij de eersten.

Daar wilden de OLVG-AMC-chirurgen graag bij horen. Zij doen al de meeste Whipple-operaties in Nederland – vorig jaar 135 van de 680. Zestien andere ziekenhuizen in Nederland doen de overige.

Alvleesklieroperaties zijn in Nederland sinds vijf jaar gecentraliseerd in een beperkt aantal ziekenhuizen. Festen, Besselink en Gerhards besloten de laparoscopische Whipple te leren. Voor de „tips en de tricks” gingen ze mee-opereren met de Leuvense hoogleraar Baki Topal. En Topal opereerde twee keer mee in het AMC.

Festen: „Voordat we de eerste operatie deden hebben we het overlegd met onze collega’s. We hebben het gemeld aan de raad van bestuur van het ziekenhuis. En we hebben het uitgebreid met iedere patiënt besproken. Nee, een oordeel van de medisch-ethische commissie is niet nodig. Die is er puur voor het toetsen van wetenschappelijk onderzoek.”

3 De magische 10 operaties

Na tien operaties vonden Festen en Gerhards dat ze de operatie bij geschikte patiënten regulier konden gaan uitvoeren.

Iedere chirurg die aan een nieuwe techniek begint doorloopt een leercurve. Tien tot twintig operaties is daarin een magisch aantal. In wetenschappelijke publicaties is het criterium voor een afgeronde leercurve vaak dat de operatietijd is gedaald en constant is geworden.

Besselink: „Jullie hebben het gevoel dat het na 10 goed gaat. Ik heb er in het AMC met mijn collega Olivier Busch nu 6 gedaan en heb het gevoel nog net niet, maar het zit er wel aan te komen.”

Gingen de OLVG-AMC-chirurgen echt op hun eigen oordeel af?

„Ja, zo gaat het eigenlijk”, zegt Festen. „De vraag is natuurlijk of een constante operatietijd een goede definitie is van een leercurve. Maar dat is bij ons gebeurd en we hebben het gevoel dat we de ingreep nu beheersen.”

De eerste tien patiënten in het OLVG hebben de laparoscopische Whipple zonder problemen doorstaan. „Het was zelfs beter dan ‘zonder problemen’”, zegt Gerhards. „De patiënten konden dagen eerder naar huis, wat niet wil zeggen dat er helemaal geen enkele complicatie was.”

Maar het waren geselecteerde, ‘makkelijke’ patiënten, werpt Besselink tegen. Dat is het gevaar van zo’n geleidelijke introductie, zonder goed vergelijkend onderzoek. Besselink geeft als voorbeeld wat er bij de introductie van een eerdere laparoscopische alvleesklieroperatie gebeurde. Die aan de ‘staart’.

Besselink: „De afgelopen zes jaar werd die staartoperatie in Nederland bij 10 procent van de patiënten laparoscopisch gedaan en bij 90 procent met een open-buik-operatie. We hebben onderzocht hoe het die patiënten verging. Mensen die laparoscopisch werden geopereerd herstelden sneller en konden eerder naar huis.”

Dat was een vergelijking van alle behandelde patiënten (Journal American College of Surgeons, nov 2014). „Maar nieuwe kijkoperaties”, verstoort Besselink dit mooie resultaat, „doe je eerst bij de slankste patiënten met de kleinste tumor. Daar hebben we in datzelfde onderzoek vervolgens voor gecorrigeerd. Toen waren de voordelen van de laparoscopische ingreep opeens veel kleiner. We concludeerden dat we nog steeds niet weten of laparoscopie hier beter is. Daarom gaan we nu in Nederland, voor het eerst in de wereld, die operaties toch in gerandomiseerd onderzoek vergelijken. Daarnaast doen we dat ook met laparoscopische en de open Whipple.”

4 Alles in volle gang. Of wachten?

De overschakeling van de open operatie naar de laparoscopische voor die makkelijker ‘staartingreep’ is wereldwijd inmiddels in volle gang. Of al afgerond.

Je zou zeggen: wacht daarmee tot het onderzoek af is. „Het probleem van chirurgisch onderzoek”, vindt Besselink. „is het juiste tijdstip te vinden voor een gerandomiseerde trial. Een chirurg moet een nieuwe techniek eerst leren. In die fase moet je geen gerandomiseerd onderzoek doen. Maar als je te lang wacht ziet iedere chirurg alleen nog maar de voordelen van de nieuwe techniek.” Ook al zijn die voordelen vertekend doordat de ‘beste’ patiënten zijn geselecteerd.

Voor een paar laparoscopische buikoperaties zijn de voordelen inmiddels in gerandomiseerde trials aangetoond. Daar komt uit dat er minder bloedverlies is tijdens de operatie en de patiënten kunnen eerder naar huis. Ze ervaren een hogere levenskwaliteit en kankerpatiënten kunnen eventueel eerder aan aanvullende chemotherapie beginnen.

De chirurgen keken aanvankelijk alleen naar resultaten de eerste paar maanden na de operatie. Besselink: „Maar het raakt nu geaccepteerd dat er gerandomiseerd onderzoek naar de langetermijnresultaten wordt gedaan. Dat is heel wat anders dan wat bij de introductie van de eerste laparoscopische buikoperatie gebeurde: daar is nooit een gerandomiseerd onderzoek naar gedaan.”