De kanker die eigenlijk niet kan

Kinderoncologie wordt landelijk gebundeld in één ziekenhuis en onderzoekscentrum in Utrecht. Behandeling en onderzoek zijn specialistisch, zegt kinderoncoloog Rob Pieters. „Ieder kind heeft zijn eigen typische tumor.”

Moeder en kind op de afdeling kinderoncologie van het Hospital Raymond Poincaré in Garches, Frankrijk. Foto Getty Images

‘Hé, wat heeft dat kindje een bolle buik.” Een oppas ziet het soms als eerste, of een leidster op het kinderdagverblijf, of iemand op het Consultatiebureau. „Zo wordt kanker bij een klein kind soms gevonden”, zegt kinderkankerspecialist Rob Pieters. Pieters was hoogleraar kinderoncologie in Rotterdam. Nu is hij bestuurder van het Prinses Máxima Centrum, een nieuw nationaal kinderkankeronderzoekscentrum en ziekenhuis dat in de Utrechtse Uithof verrijst. Alle kinderen met kanker uit Nederland gaan er voor complexe zorg naar toe. Ook al het onderzoek wordt er geconcentreerd.

Kinderkanker is anders dan kanker van volwassenen. De theorie over het ontstaan van kanker zegt dat er in één lichaamscel meestal een vijftal kankerbevorderende DNA-veranderingen moeten optreden voordat de cel ontspoort. Dat kan decennia duren. De theorie zegt ook dat die ene ontspoorde lichaamscel er wel 5 tot 15 jaar over kan doen om een gezwel van een halve centimeter of meer te vormen dat last veroorzaakt. Of zichtbaar is op een scan.

Wie dat weet is verbaasd dat kinderen überhaupt kanker kunnen krijgen. Daar leven ze nog niet lang genoeg voor. Maar tumoren bij kinderen zijn de uitzonderingen die vaak heel snel groeien. „Een gezwel in de buik kan soms wel 10 procent van het lichaamsgewicht wegen”, zegt Pieters. „Je denkt wel eens: hoe is het mogelijk dat een kind zo weinig klachten kan hebben met zo’n grote tumor.”

Ontdekking

Peuters en kleuters klagen niet. De ziekte komt vaak pas aan het licht als het kind niet meer goed eet. Of niet meer wil lopen. Pieters: „Leukemie, de meestvoorkomende vorm van kinderkanker, is een wildgroei van de cellen waar de witte bloedcellen uit ontstaan. Die ontstaan in het beenmerg. De druk in het beenmerg kan zo groot worden dat kinderen botpijn krijgen. Ze klagen niet over pijn, maar willen niet meer lopen. Dat lijkt misschien onschuldig, maar het is toch echt een alarmsymptoom.”

Jaarlijks wordt bij 125 baby’s, peuters en kleuters van 0 tot 5 jaar kanker gediagnosticeerd. Het aantal loopt terug tot 100 bij de 5- tot 10-jarigen. Daarna begint een stijging, eerst langzaam, dan snel. In totaal kregen vorig jaar 103.911 van alle leeftijden mensen te horen dat ze kanker hebben. Daaronder 31.900 75-plussers. En slechts 594 bij kinderen en jongeren in hun eerste 20 levensjaren.

Het laat zien hoe zeldzaam kinderkanker is, hoewel de vergelijking tussen 75-plussers en jongeren – van de eerste en de laatste twintig levensjaren – om diverse redenen mank gaat. De wrangste is dat veel 0- tot 5-jarigen kankerpatiëntjes hun eerste tumorcellen waarschijnlijk al vóór de geboorte kregen.

„Bij lever- en niertumoren die vaak al ontstaan bij kinderen van 1 of 2 is het onwaarschijnlijk dat die pas na de geboorte ontstaan”, zegt Pieters. „Het is moeilijk te onderzoeken maar vaak zal in ieder geval de eerste stap voor het ontstaan van kanker voor de geboorte zijn gezet.”

In kinderen die leukemie krijgen, is achteraf in het hielprikbloed dat meteen na de geboorte is afgenomen een eerste DNA-beschadiging terug te vinden. Pieters: „Een kind heeft zes tot acht leukemie-afwijkingen in zijn cellen voordat hij echt leukemie heeft. Die eerste is er dus al voor de geboorte, maar we kunnen er niets mee, want die afwijkingen zien we ook bij niet-leukemiepatiënten veel vaker. Van de 50 kinderen met zo’n preleukemie-afwijking op de hielprikkaart krijgt er uiteindelijk één in de kindertijd leukemie. We weten niet wat we moeten doen om dat ene kind van de 50 géén leukemie te laten krijgen. En als we die leukemie eerder zouden kunnen vaststellen kunnen we dat kind toch niet beter behandelen. Daarom wordt het hielprikbloed er niet op gescreend.”

Typische kinderkanker

Over het ontstaan van kanker in de baarmoeder is er het bizarre verhaal van de eeneiige tweelingen die in hun eerste levensjaar beiden leukemie krijgen – bijna op hetzelfde moment. Dat is zeldzaam. In de jaren tachtig waren er in een eeuw tijd 75 beschreven in de medische literatuur. Het oude idee was dat die kanker door precies dezelfde genetische aanleg twéémaal ontstond, in beide kinderen een keer. Maar in werkelijkheid ontstaat die kanker maar bij één van beide tweelingen. En die ‘besmet’ de tweelingbroer- of zus via in de gezamenlijke placenta uitgewisseld bloed. In de jaren negentig is dat met moleculaire methoden bewezen (Blood, 5 juni 2003).

Neuroblastomen zijn een andere typische kinderkanker. Ze ontstaan bij kinderen meestal in de bijnieren uit een type onrijpe zenuwcellen die tijdens de embryonale fase groeien en weer hadden moeten verdwijnen. Soms gebeurt dat niet. Pieters: „Dan kunnen die cellen kwaadaardig ontaarden.”

Uit zo’n voorbeeld blijkt hoe ánders kinderkanker is. Dat geldt ook voor hersenkanker, na leukemie de meestvoorkomende kinderkanker, die bij kinderen veel vaker dan bij volwassenen in de hersenstam en in de kleine hersenen (het cerebellum) ontstaat. Borstkanker, longkanker, darmkanker, prostaatkanker, de meestvoorkomende soorten kanker bij volwassenen, komen daarentegen nooit voor bij kinderen – de zeldzame uitzondering daar gelaten.

Ook leukemie, een kanker die bij volwassenen ook veel voorkomt, is bij kinderen anders. De afwijkingen aan de chromosomen en in het DNA verschillen. Pieters: „De verschillen lijken soms klein, maar ze maken veel uit voor de therapie die je geeft en voor de vooruitzichten van de patiënt. DNA-afwijkingen die gunstig zijn voor de prognose zie je vaker bij kinderen. En de leukemiesoorten met ongunstiger DNA-afwijkingen zijn bij kinderen beter behandelbaar dan bij volwassenen.”

Behandeling en genezing

Dat is wat je overal hoort: kinderkanker reageert beter op de behandeling. Maar ligt dat aan het kind, of vooral aan zijn kankercellen?

„Allebei”, zegt Pieters. „In het kweekbakje zijn leukemiecellen van kinderen gevoeliger voor chemotherapie dan die van volwassenen. Daarnaast verdragen kinderen meer chemotherapie. Het is niet zozeer een hogere dosis, maar wel een hogere frequentie en langere duur van intensieve chemotherapiekuren. Bij volwassenen wordt de behandeling vaak gestopt als de bijwerkingen te ernstig worden. Dat heb je bij kinderen minder vaak, maar zelfs na een ernstige infectie of zelfs een IC-opname kunnen we bij kinderen daarna toch vaak weer verder met de zware therapie. Kinderen hebben nog een ontzettend groot herstelvermogen.”

Betere chemo, dat heeft voor kinderen met kanker de grootste levenswinst van de afgelopen 40 jaar gebracht. In de jaren zeventig genas ongeveer 20 procent van de kinderen met kanker. „De overleving na 5 jaar ligt nu wel op 80 procent”, zegt Pieters, „maar de overleving op lange termijn ligt in de orde van 75 procent, want ook na 5 jaar gaan nog steeds relatief veel kinderen aan terugkerende kanker dood.

„Daarnaast zijn er de late effecten. Iemand kan 15 of zelfs wel 20 jaar na de diagnose overlijden aan een hartprobleem, of een longprobleem of een tweede tumor die is ontstaan door de behandeling. Ja, iedereen wil altijd een precies cijfer. Ik zeg toch steeds: de overleving ligt rond de 75 procent. Val je daarbinnen dan kun je 100 worden.”

Dat is een fors betere overleving dan de ongeveer 50 procent bij volwassenen, maar er is, zegt Pieters, nog genoeg aan te verbeteren. Er zijn een paar moeilijk te genezen zeldzame tumoren. Kinderen met een tumor aan hun hersenstam gaan eigenlijk allemaal dood. Ook bolvormig groeiende (solide) tumoren die zijn uitgezaaid in het hele lichaam zijn slecht te behandelen. Daar geneest 30 procent. Pieters: „Dat is laag, maar het is duidelijk beter dan bij volwassenen, waar iemand met uitzaaiingen in het hele lichaam bijna niet te genezen is.”

Leukemie – Pieters komt op zijn specialisme terug – heeft een geneeskans van 85 procent: „Maar toch sterven er jaarlijks meer kinderen aan veel vaker voorkomende leukemie dan aan zo’n zeldzame hersenstamtumor.”

De 15 procent leukemiepatiëntjes die nog sterven, daar wil Pieters iets voor vinden. Maar er is nog iets: „in de jaren zeventig genas 30 procent van de kinderen met leukemie. Nu 85 – voornamelijk door zwaardere chemotherapie. Die krijgen alle kinderen, maar je wéét dat 30 procent van de patiënten dan een veel te zware therapie krijgt, want die genazen vroeger ook al met relatief weinig therapie. We weten niet wie die 30 procent zijn. Daar doen we voorzichtig onderzoek naar, want met lichtere chemotherapie dring je latere bijwerkingen terug, maar je wilt niet dat weer meer kinderen overlijden.

„We komen er steeds meer achter dat ieder kind eigenlijk zijn eigen typische tumor heeft. Dat is de ontwikkeling naar personalized therapie. Ik heb het nu aan de hand van leukemie geschetst. Maar het geldt voor alle andere vormen van kanker. Er komen steeds meer therapieën voor steeds kleinere groepjes patiënten. Daarom is de bundeling in één centrum nu zo belangrijk geworden.”