Bittere gevechten rond Obamacare

De zorgsector in de VS is goed voor bijna een zesde van de Amerikaanse economie. Dat dankzij Obama miljoenen Amerikanen nu wél een ziektekostenpolis hebben, is een wonder. Zo blijkt uit een diepgravende reconstructie.

Illustratie Thinkstock

Een Texaanse ondernemer werd drie jaar geleden in het ziekenhuis behandeld voor een hardnekkige longontsteking. Toen de man na een maand werd ontslagen, kreeg hij een rekening van zo’n 428.000 euro – een bedrag waarvan de verzekering nog geen kwart dekte.

De rekening belandde op het bureau van de gerenommeerde journalist Steven Brill, die alle posten op de 161 pagina’s begon uit te vlooien. Hij vond zakjes met zoutoplossing ter waarde van 5 dollar, die voor 84 tot 134 dollar op de rekening stonden. En laboratoriumtesten van 30 tot 333 dollar die honderden malen waren gedaan en tezamen 132.000 dollar hadden gekost. Enzovoort. Brill spitte nog zes andere ziekenhuisrekeningen door en onderzocht de herkomst van de veelal absurde posten. Zo belandde hij in een wondere wereld waarin durfkapitalisten ambulancediensten runnen en artsen vaak hun eigen laboratorium. Waarin een ziekenhuisdirecteur een jaarsalaris van 2 miljoen dollar krijgt, en de winstmarges van Meditronics, een leverancier van medische apparatuur, die van Apple doen verbleken.

Voor het weekblad Time beschreef Brill in 2013 zijn bevindingen in een veelgeprezen omslagverhaal, dat las als de diagnose van een doodziek zorgsysteem. In de VS liggen de zorguitgaven als percentage van de nationale economie twee keer zo hoog als in de rest van de ontwikkelde landen, terwijl de kwaliteit van de zorg lager is dan in bijvoorbeeld Frankrijk. Ziektekostenverzekeringen zijn peperduur en dekken vaak een groot deel van de kosten niet. Bovendien hebben 50 miljoen Amerikanen helemaal geen verzekering. Of liever gezegd hádden geen verzekering, want sinds vorig jaar hebben 14 miljoen voorheen onverzekerde Amerikanen wél een ziektekostenpolis. Dankzij de Affordable Care Act, beter bekend als Obamacare. Deze zorgwet geldt als een van de kroonjuwelen waarmee president Obama geschiedenis hoopt te schrijven en is volgens Brill een onderdeel van het ‘gevecht om ons kapotte zorgsysteem te repareren.’

In zijn net verschenen boek America’s Bitter Pill reconstrueert Brill minutieus de totstandkoming van Obamacare, van het eerste zorgdebat tussen Democratische presidentskandidaten tijdens de voorverkiezingen in 2007 tot de overheidswebsite waar burgers sinds 2014 een verzekering kunnen afsluiten. Het is een verhaal over een bittere politieke strijd met tegenstanders, onderlinge twisten tussen voorstanders en talloze achterkamerdeals met senatoren en belangenorganisaties – gelardeerd met de persoonlijke verhalen en de absurditeiten uit het Time-artikel.

Romneycare

Wie het verhaal uit heeft kan alleen maar denken dat het een wonder is dat Obamacare de politieke operatie überhaupt heeft overleefd. Zo groot was de politieke en maatschappelijke weerstand. Zo groot ook waren en zijn de weeffouten in de zorgverzekering, die al ontstonden in 1943. Toen werd namelijk de ziektekostenverzekering in de VS geïntroduceerd als een extra beloning voor werknemers die hun kosten voor de polis bij een particuliere verzekeraar mochten aftrekken van de belastingen. Daarmee werd de zorgverzekering een voorrecht van de werkenden en de zorgmarkt er een van vele particuliere spelers, niet van een grote speler die zoals de National Health Service in Groot-Brittannië de kosten in de hand kon houden. Pogingen om de zorgmarkt te hervormen liepen keer op keer stuk op de tegenwerking van de oppermachtige zorgsector, die goed is voor bijna 1/6 van de Amerikaanse economie (in Nederland is dat 1/8).

De toenmalige first lady Hillary Clinton had dat zelf in de jaren negentig ervaren. Toch was het presidentskandidaat Clinton die tijdens de Democratische voorverkiezingen van 2007 de ‘beste kans in 100 jaar’ zag voor een hervorming. Alle kandidaten kregen tijdens hun campagne van zoveel kiezers onbetaalbare ziekenhuisrekeningen toegestopt dat de geesten rijp leken voor verandering. Bovendien had de Republikeinse gouverneur Mitt Romney zojuist de zorg in Massachusetts voor veel meer burgers toegankelijk gemaakt, op een manier die ook voor enkele Republikeinse senatoren aanvaardbaar leek.

Met ‘Romneycare’ is het zorggebouw niet helemaal gesloopt en opnieuw opgemetseld, maar voorzien van een flinke uitbouw die de ‘driepoot’ wordt genoemd. Verzekeraars zijn verplicht om iedereen te accepteren als klant, ongeacht de ziektegeschiedenis. Om te voorkomen dat alleen zieken zich verzekeren en zo de premies opdrijven, moeten alle burgers – ook de jonge en gezonde – een verzekering nemen. Wie te weinig inkomen heeft om de premie te betalen krijgt staatssubsidie.

Romneycare stond model voor Obamacare, maar de stevige driepoot is uiteindelijk een enigszins wankel krukje geworden. Zo sneuvelde de verplichte verzekering voor allen ten gunste van een campagne om jonge, gezonde mensen – de ‘onoverwinnelijken’ genoemd – te verleiden tot een polis. Ook koos Obama ervoor om niets te doen aan de groeiende zorguitgaven om zijn streven naar een verzekering-voor-allen niet in gevaar te laten brengen door het verzet van de zorgsector.

Obama was gedwongen tot deze concessies, omdat na zijn verkiezing in 2008 het tij was gekeerd. De snelle opkomst van de Tea Party, die in Obamacare het symbool zag van de inbreuk door de overheid op de individuele vrijheid van burgers, maakte het welwillende Republikeinen moeilijk de zorgwet te blijven steunen. Met het overlijden van de Democratische senator Ted Kennedy, voor wie de verzekering-voor-allen een levenswerk was, ontviel Obama een machtige bondgenoot. De gedroomde ‘zorgtsaar’ Tom Daschle gleed al vóór zijn benoeming uit over de bananenschil van een slordige belastingaangifte.

Autopsie

De schuld lag ook bij hen die Obamacare door het parlement moesten slepen, zo laat Brill overtuigend zien. Het team van Obama bestond uit superslimme mensen, die maar weinig belangstelling hadden voor de uitvoering van de plannen. Zo werd van miljoenen Amerikanen de verzekeringspolis opgezegd, zonder dat hen duidelijk was gemaakt dat ze snel een nieuwe – en betere – zouden krijgen: veel paniek, veel rumoer. Met onderkoelde woede onderwierp Obama zijn mensen aan een vragensessie die de aanwezigen ondergingen als een ‘autopsie’ en als ‘veel erger dan schreeuwen’. Typisch ‘nodrama Obama’ vindt Brill, die veel van dit soort sterke scènes beschrijft alsof hij erbij zat.

Hoewel hij zich soms verliest in details geeft Brill een indringend beeld van de manier waarop in een moderne westerse democratie complexe wetgeving tot stand komt. Daarin is een sleutelrol weggelegd voor de vertegenwoordigers van de zorgindustrie, die in ruil voor de extra klandizie die Obamacare oplevert best een paar honderd miljard dollar wil bijdragen aan de nieuwe zorgwet.

Lobbyisten gelden doorgaans als nogal onsympathieke stemmen van hun meester, in dit geval de zorgsector die hen samen jaarlijks 1,8 miljard dollar betaalt. Brill geeft hen niet alleen een menselijk – vaak zelfs een sympathiek – gezicht, maar beschrijft ook vakkundig hoe effectief zij opereren. Zo is er de alom geliefde lobbyist die erin slaagt om wettelijke patentbescherming te krijgen op biotechnologische vondsten door de steun te verwerven van een senator uit Californië, die dankzij Silicon Valley ‘patentgevoelig’ is.

Brill geeft met de beschrijving van dit politieke spel ook een scherp beeld van de moeilijke keuzes waar de politici in de gezondheidszorg voor staan. ‘Elk lichaamsdeel heeft zijn eigen lobby, betaald door de sector’, verzucht een senator in het boek, dus welk lichaamsdeel krijgt voorrang? Tel daarbij op dat de kosten dagelijks stijgen, en de uitkomst is dat de problemen van de zorg te groot geworden zijn voor de politici. Dit maakt volgens Brill des te meer duidelijk hoe moedig Obama is geweest met zijn zorgplan, dat ondanks de gebreken een wezenlijke verbetering is van het leven van miljoenen Amerikanen.