Bestraling van kanker kan beter maar kost wel 10.000 euro meer

Protonentherapie voor kankerpatiënten is veelbelovend. Maar hoeveel mag het kosten?

In 2017 zullen in Delft en Groningen de eerste protonencentra opengaan. Foto HollandPTC

Slecht nieuws voor de premiebetalers. De tarieven van een ziektekostenpolis gaan met „tientallen euro’s” omhoog. Oorzaak: de vier te bouwen protonencentra voor de behandeling van kanker die honderden miljoenen extra gaan kosten.

Daarvoor waarschuwen de zorgverzekeraars nu toezichthouder ACM (Autoriteit Consument & Markt) hun heeft verboden onderling af te spreken bij maar één protonencentrum zorg in te kopen.

Bij de discussie over protonentherapie spelen twee zaken door elkaar: de vraag wat de medische noodzaak van protonentherapie is en de vraag hoe je daar in een stelsel van marktwerking met veel overheidsregulering mee omgaat.

Te snelle vooruitgang

Ruwweg de helft van kankerpatiënten krijgt bestraling. Maar in een poging tumoren te vernietigen wordt ook veel gezond weefsel beschadigd. Het voordeel van bestraling met protonen is dat de tumor veel preciezer wordt bestookt, met minder omgevingsschade. De behandeling is superieur bij tumoren op kwetsbare plekken: bij de ogen, hersenen of bijvoorbeeld de alvleesklier. Maar wel met een slag om de arm: wetenschappelijk gezien bestaat er nog onvoldoende bewijs dat protonentherapie op de lange termijn beter is dan conventionele bestraling.

Vervolgens is de vraag hoe de samenleving met zulke innovaties omgaat. Als in de medische wetenschap het debat nog volop woedt, is goede uitkomstmeting van groot belang.

De Amerikaanse hoogleraar Denis Cortese stelde eerder in een gesprek met deze krant dat technologische vooruitgang in de zorg te snel gaat om te evalueren. En iedere innovatie maakt het wel duurder. In zijn ogen zou daarom iedereen die protonentherapie krijgt verplicht moeten deelnemen aan een studie.

Overcapaciteit dreigt

Minister Schippers (Zorg, VVD) besloot dat bij de protonentherapie overheidsregulering nodig is. Zij koos voor het verlenen van vergunningen en verstrekte er vier voor het bouwen van behandelcentra in Groningen, Delft, Maastricht en Amsterdam. Niet meer centra, want vanwege onvoldoende wetenschappelijk bewijs dat protonentherapie doelmatiger is dan conventionele bestraling wil Schippers de behandelmethode „beheerst introduceren”, zo schreef zij eerder aan de Tweede Kamer. Een speciale overheidscommissie zal criteria ontwikkelen voor wanneer protonentherapie het beste is. Alleen dan zou het volledig verzekerd moeten zijn in het basispakket. Want het is niet de bedoeling dat iedere doorsnee kankerpatiënt straks de duurdere protonentherapie ondergaat. Zo’n behandeling kost circa 10.000 euro meer dan een klassieke bestralingskuur.

Verzekeraars zijn huiverig. In de zorg schept het aanbod dikwijls zijn eigen vraag. Het aantal onderzoeken met de ct-scan stijgt steevast als een ziekenhuis een nieuw scanner aanschaft. Daar zijn verzekeraars ook bang voor bij de protonencentra. Hoe denken beleidsmakers straks controle te houden op de uitgaven, met alle nog in ontwikkeling zijnde protocollen, met de werkgroepen en regiecommissies? En mocht die extra vraag uitblijven, dan vrezen de verzekeraars juist overcapaciteit. In de VS en Duitsland zijn zulke centra failliet gegaan doordat er te weinig vraag naar de behandeling was. Het Verenigd Koninkrijk bouwt er slechts twee. Waarom dan zoveel in Nederland? De investeringen gaan al snel richting de half miljard.

Monopolie afgewend

Maar mikken op één centrum is misschien wel de verkeerde voorzichtigheid. De ACM zegt, niet onbegrijpelijk, dat één centrum niet zal worden getolereerd. Dan heeft de patiënt niets te kiezen. En nog belangrijker, hoe denken verzekeraars een monopolist te disciplineren? Die kan straks de hoofdprijs vragen.

Daarmee gebruikt de toezichthouder exact dezelfde argumenten die zorgverzekeraars aandragen tegen ziekenhuisfusies. Machtsconcentratie in de medische sector schept ongezonde verhoudingen. Dan krijg je instellingen die too big to fail worden.

Dat sluimert ook in de conflicten tussen zorgverzekeraars en huisartsen. De artsen vinden dat ze te veel door te machtige verzekeraars in een keurslijf worden gedwongen en bij het kruisje moeten tekenen. Ze hebben een contract met de verzekeraar nodig om te functioneren.

Maar die dominantie van verzekeraars is juist beoogd door de minister. Omdat huisartsen gezien kunnen worden als lokale monopolisten mogen verzekeraars zo onevenredig veel groter zijn. Hun omvang is ter compensatie, is de gedachte. In het denkmodel dat vanaf 2006 in de zorg geldt zijn de zorgverzekeraars de onmisbare antimacht tegen de medici die van nature het monopolie op kennis en kunde in de zorg hebben.

Bij de protonencentra willen de verzekeraars juist wel een monopolist en daar zelf in een kartel tegenover staan. Monopsonie én monopolie. Dat is voer voor speltheoretici, maar bij voorbaat ongezond. Vervolgens is wel de vraag of vier centra niet te veel van het goede is. Lobby-organisatie Zorgverzekeraar Nederland stelt in een reactie: „Vraag is hoe onnodige capaciteit van dure infrastructurele voorzieningen kan worden voorkomen.” Het antwoord op die vraag is inderdaad nog onduidelijk.