De huisarts vlucht

Onder zorgverleners groeit de onvrede over de bemoeienis van de verzekeraars. Een huisarts uit Almelo houdt het voor gezien en wordt dorpsarts in Frankrijk. Wat joeg hem weg?

De Almelose huisarts Edward Kriek op huisbezoek bij een patiënt. „Ik hoop in Frankrijk het plezier in mijn beroep terug te vinden.”

‘Ik vertel u dit met pijn in het hart.’ Het zijn de eerste woorden van huisarts Edward Kriek (53) in zijn afscheidsbrief aan patiënten en collega’s. De huisarts vertrekt uit zijn praktijk in Almelo, omdat hij vindt dat hij zijn 2.400 patiënten steeds minder goed kan helpen. „Ik kan en wil niet functioneren in het huidige zorgsysteem […] Op deze wijze doorgaan is voor mij geen optie.”

In zijn spreekkamer, naast het station van Almelo, vertelt Kriek in anderhalf uur het verhaal van een gefrustreerde huisarts. Een soloartiest die steeds meer regels opgelegd krijgt en verstrikt is geraakt in het door zorgverzekeraars gedomineerde systeem. Kriek past hier wonderwel, in het gebouw waar vroeger de Almelose stoomspinnerij gevestigd was. Een harde werker – minimaal zestig uur per week, administratie niet meegerekend. Koffie schenkt hij, geboren in Rotterdam, gewoond in Amsterdam, in een mok van de Eindhovense voetbalclub PSV. „Een van mijn grote hobby’s. Die club staat voor mij voor hard werken, niet te hoog van de toren blazen, maar ondertussen wel aansprekende resultaten boeken.”

Hier zit de toekomstige dorpsarts van Gerbépal, Vogezen, Frankrijk. In april vertrekt Kriek naar het huis dat hij daar samen met zijn vrouw Bianca jaren geleden heeft gekocht en gerestaureerd. Hij spreekt de taal redelijk, een maandje op een intensieve talencursus moet voldoende zijn om dat te perfectioneren. De huidige, Franse, huisarts van Gerbépal heeft laten weten dat ze meer dan welkom zijn; het werk loopt hem over de schoenen. Kriek: „Het is een rare snuiter, die dokter. Hij blíjft maar praten. Maar we redden het samen wel. Ik hoop in Frankrijk het plezier in mijn beroep terug te vinden. Want let wel, dit is een heerlijk vak. Het is in Nederland alleen steeds minder mooi geworden.”

De nieuwe werkelijkheid

Tien jaar geleden maakte Nederland kennis met de nieuwe Zorgverzekeringswet. Burgers moeten sinds begin 2006 voor hun wettelijk verplichte basisverzekering een zorgverzekeraar kiezen. De verzekeraars moeten met elkaar concurreren en betere zorg bewerkstelligen. Bovendien moeten de verzekeraars de zorgkosten ‘beheersbaar’ houden; Nederland geeft er jaarlijks zo’n 90 miljard euro aan uit. Vier grote verzekeraars – CZ, Menzis, Achmea, VGZ – hebben negentig procent van de markt in handen. Zij sluiten met artsen contracten af, waarin eisen en verwachtingen staan voor de levering van de zorg.

De nieuwe werkelijkheid drong langzaam door tot de spreekkamer van Edward Kriek. Hij kreeg te horen dat hij zorg voor chronische patiënten moest „overnemen” van het ziekenhuis. Mensen met suikerziekte, hartpatiënten, longpatiënten; zij konden net zo goed door de goedkope huisarts worden behandeld als in de dure polikliniek van het ziekenhuis. Om deze nieuwe zorg te leveren, moest Kriek twee verpleegkundigen in dienst nemen. Zij zitten in een aparte spreekkamer naast die van hem en ontvangen de chronische patiënten. Kriek: „Dat doen ze goed, maar er staat wel iets tegenover.”

En dat zijn de ‘indicatorenlijsten’. De zorgverzekeraar, Menzis in dit geval, betaalt het salaris van de twee verpleegkundigen. In ruil daarvoor moet Kriek van elke chronische patiënt precies bijhouden hoe de behandeling verloopt. Neem een patiënt met suikerziekte. Kriek laat zien wat hij allemaal moet aankruisen: „Ik moet aangeven hoe vaak deze persoon bij mij komt, hoe vaak hij naar de pedicure gaat voor voetzorg, hoe vaak ik de bloeddruk heb gemeten, en ga zo maar door. Meer dan 100 indicatoren per patiënt. Ik snap wel dat die verzekeraar wil weten of onze behandeling effectief is, maar zóveel formulieren invullen is echt onzin. Dat is niet in het belang van mijn patiënten.”

Het was de eerste van een rij pijnlijke ervaringen met zorgverzekeraars die Kriek heeft opgeschreven. Hij zal later nog spreken over het hoge eigen risico voor patiënten, over ‘rare contracten’ die verzekeraars hem laten tekenen, over de wig die volgens hem wordt gedreven tussen hem en zijn patiënten.

Vijand van iedereen

Dit zijn niet de persoonlijke frustraties van een enkele huisarts. In de tien jaar dat zij nu de rol spelen van controleur van de gezondheidszorg, zijn zorgverzekeraars er volgens veel artsen maar ook volgens henzelf, niet in geslaagd om samen met de artsen de zorg goedkoper en beter te maken. André Rouvoet, voorzitter van koepel Zorgverzekeraars Nederland: „De zorgverzekeraars lijken in tien jaar verworden tot de vijand van iedereen. Door artsen worden wij vooral als tegenstander gezien.”

De afgelopen jaren lag de ene na de andere beroepsgroep overhoop met zorgverzekeraars. Al in 2009 werden fysiotherapeuten boos omdat verzekeraar Agis (onderdeel van Achmea) hun een hoger honorarium beloofde als ze een folderbakje van de verzekeraar in de wachtkamer zouden plaatsen. Inmiddels zijn de zorgverzekeraars opgeschoven richting behandelkamer. Kern van de ruzies is altijd hetzelfde: zorgverleners vinden dat de verzekeraars, in hun drang de zorg betaalbaarder te maken, zich te veel bemoeien met de behandeling van patiënten. Zo willen ze in contracten soms bepalen met welke onderzoekslaboratoria huisartsen moeten samenwerken, of proberen ze af te dwingen dat er een bepaald type medicijn wordt voorgeschreven, als dat goedkoper is dan iets anders.

Het schiet artsen, gewend zelfstandig te handelen, vaak in het verkeerde keelgat. Onderzoek van de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) onder 1.750 leden toonde aan dat 92 procent zich „gedwongen” voelt de contracten van zorgverzekeraars te ondertekenen, en dat liever niet zou doen. De ruzies over die contracten zijn niet gunstig voor de patiënt, zeker als een contract uiteindelijk niet wordt ondertekend: dan moet de patiënt een aanzienlijk deel van de rekening zelf betalen als hij toch voor die zorgverlener kiest.

In de beeldvorming krijgen vooral de zorgverzekeraars de zwarte piet. Dat hebben ze zelf ook in de gaten. Bestuurder Wim van der Meeren van zorgverzekeraar CZ zei vorige maand in de Tweede Kamer dat „het roer om moet”, omdat het vertrouwen van zorgverleners en verzekerden wegebt. Rouvoet van Zorgverzekeraars Nederland: „Het zorgsysteem wordt ondermijnd door de voortdurende ruzies tussen artsen en zorgverzekeraars.”

Rouvoet snapt wel dat er spanning zit in de relatie tussen arts en verzekeraar. „Simpel gezegd: onze rol is om het stelsel betaalbaar te houden. Iedere gezonde Nederlander wil zo weinig mogelijk premie betalen. Het is onze wettelijke taak om artsen kwalitatief goed, maar ook goedkoper en doelmatiger te laten werken. Dat betekent dat we eisen stellen, en resultaten willen zien. Vroeger wisten we totaal niet waar het geld van onze zorgpremies naartoe ging. Dat moet anders. Maar ik snap dat we in de ervaring van artsen soms heel dicht tegen hun autonomie aanschurken.”

De zorguitgaven groeiden, volgens het CBS, in 2013 met 1,6 procent – de laagste groei in de afgelopen vijftien jaar. Een succesje voor de zorgverzekeraars, die de groei van de zorgkosten moeten indammen. Landelijk maken zij afspraken met artsenkoepels: over besparingen, omzetplafonds, nieuwe manieren van administratie of behandelmethodes. De huisarts moet spiraaltjes gaan plaatsen, bijvoorbeeld, in plaats van de veel duurdere gynaecoloog, en daar wordt dan een financieringsmodel voor afgesproken tussen de LHV en de zorgverzekeraars.

Waar het volgens Rouvoet vaak misloopt is als die collectieve afspraken moeten worden toegepast in individuele praktijken. Rouvoet: „We zien nu vaak dat huisartsen in het land later boos blijken over afspraken die met de artsenkoepels zijn gemaakt, en zich daar niet zomaar aan gebonden voelen. Dat wreekt zich in de relatie met inkopers van de zorgverzekeraars, waarbij zij elkaar te vaak zien als vijand van wie je moet winnen. Dat is niet goed, die relatie moet beter. Maar de LHV heeft ook als taak de achterban uit te leggen: ‘Dit is het akkoord. Vervelend, maar we staan hier achter.’ Ik snap wel dat artsen het gevoel krijgen dat grote clubs beleid dicteren, maar akkoord is akkoord. Wij kunnen niet persoonlijk onderhandelen met 8.000 huisartsen.”

Levensreddende transplantatie

De praktijk van huisarts Edward Kriek ligt in het centrum van Almelo. Er wonen relatief veel ouderen en mensen met een laag inkomen. Kriek is het type geëngageerde huisarts. Hij is politiek actief bij de plaatselijke partij Almelooooo, waar hij heeft gestreden voor een „open bestuurscultuur” en „tegen de achterkamertjes op het stadhuis”. Hij schrijft soms stukken op medische vakwebsites en heeft een poos getwitterd over de zorgsector.

In een e-mail over de afspraak voor dit artikel schrijft hij: „Ik ben geïrriteerd over het zorgsysteem, omdat ik bevlogen ben!” Zijn „passie voor de zorg” heeft ook een persoonlijke reden. Zijn vrouw Bianca, rechterhand in de praktijk, dankt haar leven aan de gezondheidszorg. Zij kreeg een paar jaar geleden een levensreddende longtransplantatie. Heeft dat Kriek veranderd? Snel: „Nee, nee, ik werk altijd al vanuit mijn hart”. Dan: „Wacht, ik laat de vraag nog even op me inwerken”. Na een korte stilte: „Wél, het heeft wél invloed gehad. De zorg van zo dichtbij mee te maken heeft mijn passie juist aangewakkerd. Ik ben nog meer begaan met patiënten”.

Het maakt de huisarts daarom niet zoveel uit dat hij nauwelijks meer tijd heeft voor zijn hobby’s. Na een halve dag consulten op de praktijk en een paar uur huisbezoek, gaat hij ’s avonds moe naar huis. Dan gaat hij niet wandelen met de vier honden, maar zet de computer weer aan. Administratie, formulieren voor de zorgverzekeraar. De volgende dag weer vroeg in de praktijk, een nieuwe stroom patiënten.

Kriek blijft erop hameren: patiënten, patiënten, patiënten. Landelijke akkoorden? Prima, maar wie denkt er dan aan hen? Een van zijn grootste ergernissen: de gevolgen van het verhoogde eigen risico. Dat was tien jaar geleden ongeveer 150 euro. Inmiddels stellen zorgverzekeraars een minimum eigen risico van 375 euro verplicht. Chronisch zieken zijn dat bedrag ieder jaar sowieso kwijt.

De uitwerking ziet Kriek dagelijks. Op het spreekuur, die ochtend, komt een patiënt die volgens hem chronisch behandeld zou moeten worden met hormooninjecties om niet ziek te worden. Dat weigert de man. Kriek: „Hij zegt gewoon tegen me; „Laat maar zitten, ik zie wel of ik ziek word. Dat eigen risico is me te hoog.”

Er zijn meer voorbeelden. De man met suikerziekte die geen medicijnen slikt en leeft met de ongemakken. De vrouw die psychische problemen heeft, geen medicijnen wilde, en vorige week met loeiende sirenes in een psychose naar het ziekenhuis is gebracht. Kriek heeft haar keer op keer proberen over te halen de medicijnen te nemen, zegt hij. Dat vond ze te duur, ze dacht dat ze wel zonder kon. Kriek: „Ik voel me dan zo machteloos. Dan bel ik de apotheek, andere zorgverleners die haar zien, maar niemand kan iets met de situatie beginnen. Voor een huisarts is het onmogelijk om te denken: tja… dan niet. Als je een systeem hebt waar de patiënt de dupe van is, dan is wat mij betreft dat systeem failliet.”

Migraineaanval

Een kleine perifere arts die niet kan opboksen tegen de grote boze verzekeraar. Ligt het echt zo simpel? Voor Kriek wel. Een artsenbezoeker van Menzis, de verzekeraar waar hij het meest mee te maken heeft, kreeg hij nog nooit over de vloer. Als hij het niet eens is met bepalingen in de contracten van de verzekeraars, dan moet hij „alle moeite doen” om zelfs maar iemand aan de telefoon te krijgen. Er was bij Menzis een vaste contactpersoon, tot er vorig jaar een e-mail kwam waarin stond dat deze werd vervangen door wat Kriek het „klantcontactcentrum” noemt. „Dat is wat je denkt dat het is: doorverbinden, doorverbinden. En dan nog niet de persoon aan de lijn krijgen die je zoekt.”

De contracten die hij voorgelegd krijgt tekent hij maar, anders kost hem dat zelf geld, of zijn patiënten. Verzekeraars vergoeden maar een deel van de niet-gecontracteerde zorg; 70 tot 80 procent, afhankelijk van de koopkracht van de verzekerde en de hoogte van de rekening.

Dat er „rare dingen” in de contracten staan, irriteert hem, maar hij negeert het zoveel mogelijk. Kriek: „Nou, toch even dit…ik heb een specialisatie buikechografie gevolgd. Dat is zorg die ik overneem van het ziekenhuis, precies zoals de verzekeraars willen. Waarom betaalt de ene verzekeraar dan 30 euro per echo, en de andere 50? Dat klopt toch niet? Ook mag ik maar een beperkt aantal echo’s declareren – de rest doe ik maar gratis.”

Zo nu en dan houden de zorgverzekeraars bijeenkomsten voor artsen. Daar luisteren ze naar de klachten, proberen ze onrust weg te nemen. Het was op zo’n bijeenkomst, vorig voorjaar, dat kortsluiting ontstond bij Kriek. Hij stelde een simpele vraag over de financiering van zijn praktijkverpleegkundigen. Toen, ineens: énorme hoofdpijn. Snel naar buiten. Braken. Naar het ziekenhuis („ik dacht dat ik een hersenbloeding had”). Maar er was weinig aan de hand. Een acute migraineaanval door stress, zeiden de artsen. Kriek zag het als een signaal. Toen is hij zijn vertrek gaan voorbereiden.

Edward Kriek legt zijn handen achter zijn hoofd, leunt achterover. Het is een strijd geweest, zegt hij. Hij heeft niet voor niets de artseneed afgelegd. De afscheidsbrief naar patiënten versturen was moeilijk. „Alleen een vrij man kan een goed geneesheer zijn”, stond er eerst boven. Het is een slogan die in de oorlog werd gebruikt door de artsenverzetsgroep het Medisch Contact, roemrucht onder artsen.

Kriek heeft dat toch maar weggehaald. Zo expliciet, dat past hem niet. „Weet u, het liefst was ik stilletjes weggeslopen. Ik schaam me een beetje dat ik mijn patiënten hier achterlaat, maar ik heb uiteindelijk gekozen voor mezelf.”