Schippers raast voort op weg van richtlijnzorg

7 februari 2015 – Edith Schippers, minister van zorg voor iedereen, presenteerde gisteren haar ultieme Houdini act. Miljarden bezuinigen door meer kwaliteit. Het kostte moeite niet ontroerd te raken door zo veel zuivere intenties. Echt waar. Een radicaal afscheid van het in de Eerste Kamer vastgelopen wetsproject dat de vrije artsenkeuze zou beperken. Tot je

7 februari 2015 - Edith Schippers, minister van zorg voor iedereen, presenteerde gisteren haar ultieme Houdini act. Miljarden bezuinigen door meer kwaliteit. Het kostte moeite niet ontroerd te raken door zo veel zuivere intenties. Echt waar. Een radicaal afscheid van het in de Eerste Kamer vastgelopen wetsproject dat de vrije artsenkeuze zou beperken.

Tot je ziet hoe het allemaal moet lukken. Door nog meer aanwijzingen, richtlijnen en protocollen. Een paar flarden uit de ministeriële brief aan de Kamer: Scherper toezicht op kwaliteit, Stringent pakketbeheer, Naar een krachtig markttoezicht. Soms is het verschil tussen liberalisme en socialisme heel klein.

De bewindsvrouwe en haar staatssecretaris waren deze week zo veel gevraagd in de Tweede Kamer dat zij er een veldbedje konden neerzetten. Dat is geen toeval. De uitvoering van vorige, snel doorgevoerde en ingrijpende zorgmaatregelen heeft een enorme bende veroorzaakt. Daar moest de Kamer wel over praten.

De administratieve stroomlijning van medische verrichtingen, vastgelegd in 40.000 diagnosebehandelcombinaties, en het ‘vereenvoudigde’ declaratiesysteem dat daar op volgde, heeft geleid tot aanzienlijke chaos, liquiditeitsproblemen en verwijten van fraude aan het adres van ziekenhuisdirecties en artsen.

Een vergelijkbaar snel verwijt van fraude, vooral geconstateerd bij sluwe bemiddelaars, ontnam tienduizenden burgers met chronische aandoeningen dit jaar hun pgb (persoonsgebonden budget). De haastje-repje ertussen geschoven Sociale Verzekerings Bank kan de stortvloed niet aan; gezinnen en zorgverleners zitten zonder geld. De coalitie werd door een twitteroffensief (#pgbalarm) gedwongen de staatssecretaris ter verantwoording te roepen.

Er is geen helderziendheid nodig om te voorzien dat ook alle nieuwe maatregelen, die begin volgend jaar moeten ingaan, tot een lawine aan problemen zullen leiden. De minister weet dat: zij biedt een nieuwe geschillenbeslechting aan. Maar zij erkent slechts in zeer beperkte mate dat op de huidige zorgmarkt ook al aanzienlijke onevenwichtigheden zijn ontstaan.

Inderdaad, ik zeg het netjes. Ik wil de positieve inspiratie van de minister niet bruuskeren. Maar de werkelijkheid is dat de meeste mensen die patiënten zijn of kunnen worden hun zorgverzekeraar niet primair zien als hun belangenbehartiger. Zoals de minister hoopt en herhaalt. Zij erkent in een timide brief aan zorgmarkttoezichthouder NZa dat burgers slecht worden voorgelicht over al die labels die de vier grote zorgverzekeraars op de markt hebben gezet.

De minister geeft ook flauwtjes toe dat huisartsen moeilijk kunnen onderhandelen met zorgverzekeraars over hun contract. Het is tekenen bij het kruisje. Hun Landelijke Huisartsen Vereniging is door de Autoriteit Consument en Markt (ACM) op de vingers getikt en uiteindelijk voor miljoenen beboet wegens het adviseren van hun leden over de vaak zeer gecompliceerde en dwingende contracten. Zij laat na de NZA er op te wijzen dat die ook nu al wettelijk bevoegd is om een gelijkwaardiger onderhandelingsproces af te dwingen. Wat nu markttoezicht?

In een nog onheldere alinea kondigt Schippers aan dat het toezicht op de zorgmarkt helemaal naar de ACM gaat, en dus weg bij de NZA. Of dat nog meer een commerciële bril betekent, alsof artsen pure zakenlui zijn, of dat de ACM voortgaat op het pad dat met de Zeeuwse ziekenhuisfusie is bewandeld, toen zij oog toonde voor de toegankelijkheid van zorg in bepaalde regio’s, dat moet blijken.

Het politiek meest heikele punt in de gister aangekondigde plannen, de vrije artsenkeuze, is niet wezenlijk veranderd vergeleken met het in de Senaat gesneuvelde wetsontwerp. Ook nu zullen zorgverzekeraars voor ons bepalen welke artsen, ziekenhuizen en behandelingen goed en goedkoop zijn. Met het eigen risico als hefboom. Meer nog dan voorzien zullen zij dat moeten doen aan de hand van centrale normen opgesteld door het jonge Kwaliteitsinstituut.

Hoe de minister zo zeker weet dat zij de beloofde bezuinigingen gaat halen, blijft een raadsel. Maar zeker is dat zij zwaar inzet op het toverbegrip Kwaliteit. Artsen, patiënten en controleurs zullen nog meer formulieren moeten invullen, registratie-trajecten bewandelen, rommen (routine outcome monitoring) als zij psycholoog zijn. En uw gegevens tollen rond.

Nog meer tijd, mankracht en geld gaat zitten in het opstellen van ranglijsten die objectiviteit suggereren. Terwijl in veel gevallen het succes van medische zorg sterk individueel bepaald is. Aantallen operaties en herhalingen zeggen iets, maar niet alles. Zorgverleners die van de lijst vallen bij een zorgverzekeraar zullen in beroep gaan, processen voeren als zij het geld hebben.

En intussen raast de minister voort op de weg van gestroomlijnde zorg, met – ondanks een enkel vermanend woordje – de zorgverzekeraars als haar uitsmijters. Het blijft verbijsterend dat een oligopolie van vier grote zorgverzekeraars (90 procent van de markt) in nauw onderling overleg, en met een sterke lobby, de wet mag voorschrijven aan artsen en ziekenhuizen die boetes krijgen als zij samen optrekken. De smoes is dat inkoopmacht (van de verzekeraars) ten gunste komt van de patiënt en aanbodmacht (van individuele huisartsen bijvoorbeeld) niet. Het is een krankzinnige uitleg van mededingingsrecht(vaardigheid).

Minister Schippers belooft dit jaar een wonder te verrichten. Als zij oog ontwikkelt voor de te grote afhankelijkheid van burgers én hun dokter staat zij op winst. Die kan zij alleen verzilveren door zich niet blind te staren op richtlijnen en kwaliteitsillusies. Het leven is nog iets ingewikkelder. Zorg is niet echt een markt.

email: opklaringen@nrc.nl; twitter: @marcchavannes