Schippers wil zorg niet beter maar minder

Kwalijkste is echter dat de basis van ons zorgstelsel – onderlinge solidariteit – wordt aangetast, betoogt Marijke Linthorst.

Vrijdag presenteerde minister Schippers (Volksgezondheid, VVD) een breed pakket aan maatregelen om, met behoud van de bestaande ‘vrije artsenkeuze’, toch te komen tot verdere kostenbeheersing in de zorg. Bij de presentatie erkende ze dat in het huidige stelsel prikkels zitten die tot ongewenste effecten leiden. De belangrijkste is dat jonge, gezonde mensen voor verzekeraars aantrekkelijker zijn dan ouderen of chronisch zieken. De minister gaat dat evenwicht herstellen. Hoewel het pakket op een aantal punten een verbetering is ten opzichte van het oorspronkelijke wetsvoorstel, blijft de kern van haar aanpak overeind: verzekeraars moeten door een scherpe inkoop de kosten beheersen en de kwaliteit verbeteren. Is het vertrouwen van de minister, dat zorgverzekeraars daar de geëigende partij voor zijn, terecht?

Op kostenbeheersing lijkt vooruitgang geboekt. De groei van de uitgaven wordt afgezwakt. Vraag is alleen hoe dit resultaat behaald is. Een belangrijk element is het Budgettair Kader Zorg, waarin afspraken gemaakt werden over de beheersing van de groei. Deze afspraak is echter niet de verdienste van de zorgverzekeraars, maar van de minister. Een tweede element wordt gevormd door de verhoging van de eigen bijdrage. En als derde spelen de contracten die zorgverzekeraars met zorgaanbieders afsluiten een rol in de kostenbeheersing.

Zorgaanbieders klagen dat zij sinds vorig jaar geconfronteerd worden met fikse kortingen, waarbij zij de keuze hebben om geen contract af te sluiten, met alle risico’s van dien, of te ‘tekenen bij het kruisje’. Als dat waar is worden de kosten beheerst door zorgaanbieders te dwingen onder de kostprijs te werken. Zijn de verzekeraars er dan in geslaagd vooruitgang te boeken in het contracteren van betere zorg? De meeste zorgverzekeraars geven informatie over hoe zij de zorginkoop zien. Zilveren Kruis Achmea stelt dat zij zorg inkopen aan de hand van heldere kwaliteitscriteria en dat zij betrouwbare informatie verstrekken om kwaliteitsverschillen voor de klanten te ontsluiten. Aan deze toezegging kleven problemen.

Ten eerste zijn er voor het merendeel van de behandelingen (nog) helemaal geen kwaliteitscriteria. Dat kwaliteit een ondergeschikte rol speelt bij de inkoop van zorg wordt ook onderkend in de evaluatie van de zorgverzekeringswet door de Erasmus Universiteit. Ten tweede is onduidelijk welke rol kwaliteitscriteria spelen bij de inkoop. Zilveren Kruis Achmea koopt zorg in voor een groot aantal (onder)verzekeraars. Het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis (AVL) wordt wel gecontracteerd voor de basisverzekering van Zilveren Kruis en FBTO, niet voor Achmea’s basisverzekering en studentenverzekering.

Kwaliteitskenmerken kunnen hier moeilijk de doorslag geven: het AVL wordt alom geroemd als ziekenhuis met de meeste kennis van zaken op het gebied van kanker en heeft een klantcijfer van 8,4. Met name bij de studentenverzekering lijkt het erop dat sprake is van een polis op basis van gezondheidskenmerken. Dat is uiterst dubieus. Als de premie voor een groep gebaseerd wordt op de verwachting van de kosten die deze verzekerden waarschijnlijk gaan maken, ondermijnt dat de solidariteit. De solidariteit bestaat er immers uit dat mensen met een laag gezondheidsrisico meebetalen aan de kosten van degenen met een hoog risico. Bovendien getuigt deze benadering van weinig bekommernis met de verzekerde. De kans dat een jongere kanker krijgt is klein, maar als dat gebeurt is het van belang dat hij of zij de best mogelijke zorg krijgt.

Er zijn meer voorbeelden. In Apeldoorn en Zutphen heeft Achmea de Gelre-ziekenhuizen niet gecontracteerd voor houders van een budgetpolis. Zij moeten voortaan naar andere ziekenhuizen, bijvoorbeeld in Deventer. Wat deze uitsluiting met kwaliteitscriteria te maken heeft is mij een raadsel: hoe kan een ziekenhuis dat voor alle andere polishouders goed genoeg wordt gevonden, niet goed genoeg zijn voor budgetverzekerden? In de provincie Utrecht valt het Antonius Ziekenhuis buiten de budgetpolis. Het Diaconessen zit wel in de budgetpolis. Dit laatste ziekenhuis staat onder verscherpt toezicht van de Inspectie. Hoezo selectie op kwaliteit?

De minister gelooft heilig in de kostenbeheersende en kwaliteitsverbeterende werking van de markt. Harde bewijzen daarvoor ontbreken. Kwaliteit speelt bij de inkoop nog steeds een ondergeschikte rol en voorzover de kosten beheerst zijn, ligt dit vooral aan de afgesproken volumebeperking. Intussen zijn er wel nadelen van de marktwerking. De wijze waarop de zorgverzekeraars de kosten proberen te beteugelen leidt ertoe dat met name kleine zorgaanbieders nauwelijks onderhandelingsruimte hebben.

Het kwalijkste is echter dat de basis van ons zorgstelsel – onderlinge solidariteit – wordt aangetast. De minister probeert de uitwassen te bestrijden, maar de fundamentele prikkel blijft ongewijzigd: concurrentie om de voor de zorgverzekeraar ‘aantrekkelijke doelgroep’. In de woorden van Schippers: „Je moet op een groep kunnen verdienen.” Je kunt de scherpe kanten verzachten door verevening, maar dat doet aan het principe niets af. Het staat haaks op een solidair stelsel waarin mensen met een klein gezondheidsrisico meebetalen voor degenen met een hoog risico.

Verzekeringen waren ooit bedoeld om risico’s te spreiden: ik betaal nu mee aan jouw fysiotherapie en later betaal jij voor wat ik nodig heb. Die solidariteitsgedachte is in het huidige stelsel ver te zoeken. Mijn grootste zorg is dat als wij mensen bewust stimuleren vooral hun eigen belangen te behartigen, dat niet beperkt zal blijven tot de keuze voor een zorgpolis. Dat doordesemt de hele samenleving.

Kortgeleden hadden we de parlementaire enquête over de woningbouwcorporaties. In de zorg moeten we de procedure eens omdraaien: niet een enquête achteraf, maar een grondige tussentijdse evaluatie: wat heeft marktwerking in de zorg ons opgeleverd en gekost, wat is er terecht gekomen van doelstellingen, en waarborgen en wat zijn de neveneffecten?