Ebola is een les voor de rijke landen

Bij een epidemie als ebola hebben rijken belang bij de gezondheid van armen. Er is een interventieteam nodig van lokale waarnemers, antropologen en dokters, vindt Abram de Swaan.

James McGill Kiamue spuit ook desinfecterende middelen in Suakoko, Liberië. Voor de ebola- uitbraak was hij student biologie en scheikunde.
James McGill Kiamue spuit ook desinfecterende middelen in Suakoko, Liberië. Voor de ebola- uitbraak was hij student biologie en scheikunde.

De onwetende angsthazen in de Verenigde Staten en in Europa die afgelopen zomer zo panisch reageerden op de enkeling die ebolapatiënt zou kunnen zijn, hebben vermoedelijk duizenden levens gered. Niet in eigen land, want daar was nog niet veel te duchten, maar in de West-Afrikaanse landen waar de epidemie wild om zich heen greep en nu al achtduizend doden heeft geëist.

De westerse bangebroeken immers, droegen bij aan de algemene vrees dat de verre dreiging zou overslaan naar westerse landen. Daarmee schiepen ze ook de voorwaarden voor de regeringen van VS, de EU en zelfs enkele Europese landen, om actief in te grijpen.

De eerste reactie was louter defensief. Mensen uit West-Afrika mochten het land niet meer in. Op vliegvelden verschenen affiches die waarschuwden voor de symptomen; de grensbewaking stond met de thermometer in de hand op de uitkijk naar mensen die het zweet op het voorhoofd parelde. En deze keer waren ze niet beducht voor een bom in onderbroek, schoenhak of shampooflesje, maar voor de kiemendrager die, als onvrijwillige zelfmoordterrorist, een heel volk zou meeslepen in de eigen ondergang.

Die maatregelen hadden uiteraard geen enkele zin. Wie al besmet was, kon immers nog drie weken symptoomvrij en onnaspeurbaar over de wereld reizen voordat de fatale verschijnselen zich manifesteerden en voordat een geringe aanraking ook anderen besmette.

Om ebola te bestrijden was meer nodig, veel meer: een offensieve strategie, een ingrijpen ter plaatse, waar de epidemie zich zo snel verbreidde als mensen ervoor op de loop konden gaan. Van de gezondheidsdiensten in de geteisterde landen was niet veel te verwachten. Sierra Leone, Liberia en Guinee zijn doodarm; hardnekkige burgertwisten en endemische corruptie hadden hun fragiele infrastructuur al doen bezwijken, en nu sloegen de resterende dokters ook nog eens op de vlucht.

Het eerste alarm werd geslagen, maar het duurde toch zeker een half jaar voor er een internationale bestrijdingscampagne op gang kwam. Er deden zich, zoals altijd, allerlei praktische problemen voor. Maar het dralen en het falen van de mondiale epidemiebestrijding heeft dieper gelegen oorzaken. En die hangen samen met het stadium van mondialisering waarin de mensheid nu verkeert.

De eerste effectieve epidemiebestrijding voltrok zich anderhalve eeuw geleden in mid-negentiende eeuwse steden als Londen, Parijs en Hamburg – cholera richtte een ravage aan onder krotbewoners in de armoebuurten. Naar het moderne inzicht van die tijd was dat geen straf van God voor de zedeloosheid en onreinheid van de armen. Ook was het geen gevolg van besmetting, zoals men nog altijd dacht in de achterlijke katholieke havensteden rond de Middellandse zee, waar de volstrekt verouderde quarantaine nog steeds in zwang was. Nee, de cholerara was een gevolg van kwade dampen die opwasemden uit de drabbige poelen in stegen en kelderwoningen, aldus de verlichte, hervormingsgezinde artsen.

Maar de stedelijke elite zelf had ook te lijden onder de cholera. Die trof in haar kringen vooral kinderen en bejaarden en dreigde de productiekrachten aan te tasten. Dus moest er grootscheeps worden ingegrepen. De achterstandswijken in de oude binnenstad moesten worden afgebroken (daar konden dan meteen brede herenhuizen en deftige winkels worden opgetrokken). En in één moeite door werd een vèrreikend en fijnvertakt stelsel aangelegd van pijpen, buizen en leidingen die schoon drinkwater aanvoerden van buiten de stad, van straat naar straat, tot in de afzonderlijke woningen en de kraantjes in elke keuken en in ieder kabinet. Een parallel leidingnetwerk voerde in omgekeerde richting het vuile water uit wastafels en closetpotten af naar riolen en lozingskanalen.

Er is waarschijnlijk nooit een ingreep geweest die de volksgezondheid zozeer verbeterd heeft als dit gigantisch sanitair systeem. En inderdaad, de cholera nam er spectaculair door af.

Maar het was allemaal gebaseerd op een medische dwaling. De cholera werd namelijk wèl overgedragen door een besmettelijk micro-organisme dat mee reisde in water, verontreinigd door excrementen: de vibrio cholerae. Maar dat inzicht werd pas algemeen tegen het einde van de eeuw. Daarmee verliep het hoogtij van de openbare gezondheidszorg met grootschalige publieke werken en werd de geneeskunde weer meer en meer een individuele dienstverlening en minder een collectief goed.

Is het voorstelbaar dat in deze tijd zich een plaag zou aandienen, niet op stedelijk maar op wereldniveau, die tot mondiaal collectief ingrijpen zou leiden, even activistisch en even succesvol? Ooit heb ik een Ontwerp voor een zegenrijke epidemie opgesteld: de nieuwe plaag zou zich moeten voordoen in arme landen. En ze moet uiterst besmettelijk zijn, zodat ze een bedreiging vormt voor de mensen in rijke landen. Een dodelijke vorm van influenza is een goede kandidaat. En in die rijke landen moet dan de overtuiging heersen dat die nieuwe epidemie het gevolg is van wantoestanden in de arme landen die met gezwind ingrijpen te verhelpen zijn, bijvoorbeeld door de drinkwatervoorziening of de sanitaire installaties ingrijpend te verbeteren (maar daar heeft griep niet veel mee te maken). Zo zou een grote uitbraak tot massale hulp van rijke landen aan arme landen kunnen leiden.

Maar mocht zo’n situatie zich ooit voordoen, dan is er nog een obstakel dat het gezamenlijk optreden van de rijke landen zou belemmeren: het dilemma van de collectieve actie.

De ebola-epidemie die nu bezworen lijkt, vormde onmiskenbaar een bedreiging, ook voor welvarende volkeren ver van het Afrikaanse continent. En dat gevaar was (en is misschien nog) veel groter dan het nu lijkt. Dragers van het ebolavirus kunnen een week of drie rondreizen voor de ziekte zich openbaart. Zo’n aankomende patiënt had gemakkelijk terecht kunnen komen in oorlogsgebied, in Mali bijvoorbeeld, of Libië, Zuid-Soedan, Syrië, Irak. Dan was de plaag niet meer te houden geweest.

Daarbij zullen talloze mensen geprobeerd hebben de West-Afrikaanse gevarenhoek te ontvluchten. En zullen welgestelden die vreesden al besmet te zijn, geprobeerd hebben doktershulp te kopen in contreien waar de medische voorzieningen beter zijn. Dat is heel voor de hand liggend gedrag, en het ligt al evenzeer voor de hand om het niet aan de grote klok te hangen. Maar het had de ziekte nog verder kunnen verbreiden.

Er was wel degelijk een dreiging en die is er wellicht nog, niet alleen voor buurlanden, maar in deze tijd van massaal luchtverkeer voor vrijwel alle landen ter wereld. Dus hadden ook al die landen – de een wat meer, de ander wat minder - goede redenen om mee te doen aan de bestrijding van de epidemie. Geen land kon het alleen af, geen land kon de actie blokkeren. Maar, landen die niet meehielpen konden toch profiteren van het ingrijpen van anderen. Dus: waarom zou een land meedoen? Maar: als geen land meedoet breekt de wereldplaag uit. Dat is het klassieke dilemma van alle collectieve actie.

Die dilemma’s doen zich voor in een heel specifieke situatie: wanneer de deelnemers (in dit geval staten) al onderling afhankelijk zijn (dat zijn ze, want het optreden van de een verhoogt de veiligheid van de ander en vice versa). En wanneer die deelnemers ook beseffen dat ze interdependent zijn, maar wanneer ze hun gezamenlijk optreden nog niet effectief kunnen coördineren. Dat is een typische overgangssituatie, in dit geval van onafhankelijke natiestaten naar een mondiale coördinatie.

Maar er bestaat toch allang een WHO, een Wereldgezondheidsorganisatie die de samenwerking effectief moet kunnen regelen?

Mooier kan de overgangsfase waarin de wereld zich bevindt niet worden aangetoond: de WHO kon dat niet en wilde het aanvankelijk niet eens. De organisatie wordt bemand door mensen die door de eigen landsregering zijn voorgedragen om politieke redenen en die veelal onbekwaam zijn voor een taak welke ze als een luizenbaantje werd toegespeeld.

Weer zo’n overgangsverschijnsel: een mondiale organisatie die verlamd wordt door nationaal geselecteerde functionarissen.

De WHO heeft er vooral in de beginfase dan ook niets van terecht gebracht. Dat vindt de WHO nu zelf ook. Prompt heeft het besturend lichaam ingrijpende hervormingen aangekondigd, precies dezelfde als na het vorig falen, bij de griepepidemie van 2009. Die zijn toen ook niet doorgevoerd.

Er was één organisatie die adequaat reageerde en effectief optrad: Artsen zonder Grenzen. Deze particuliere vrijwilligersorganisatie die wordt gevoed door liefdadige bijdragen (giro 4045), functioneert op wereldschaal net zoals het Leger des Heils een eeuw geleden in een stedelijk milieu functioneerde: toegewijd, militant en met missiebesef. Maar de kans dat zij in plaats van de WHO wèl een mondiale epidemiebestrijding kan realiseren, is even groot als dat het Heilsleger de verzorgingsstaat had kunnen vervangen.

De ebola-epidemie is (hopelijk) goed afgelopen – voor deze keer. Maar een zo’n grootschalige uitbraak had voorkomen kunnen worden. De ziekte is al veertig jaar bekend. En al is er dan nog steeds geen vaccin, het indammen van zo’n epidemie is een – weliswaar lastige – routineklus. Tenminste, als er meteen wordt ingegrepen.

Voor de vroegtijdige bestrijding van toekomstige epidemieën is een permanente snelle medische interventiemacht nodig, een soort brandweer die op afroep beschikbaar is. Die plaagweer bestaat vooral uit ervaren medici en verpleegkundigen, maar juist in de beginfase zijn nog andere experts vereist.

Net als bij misoogsten die tot hongersnood kunnen leiden, hebben plaatselijke autoriteiten de neiging een lokale ziektegolf geheim te houden om ter plaatse geen onrust te veroorzaken, of om het toerisme en de handel niet te verstoren. Om toch tijdig een uitbraak te kunnen signaleren, moeten er waarnemers zijn die de eerste tekenen van gevaar oppikken, van de streekomroep, politiemensen, geestelijken, onderwijzers en landbouwconsulenten.

Doet zich een dreiging voor, dan zijn antropologen of ontwikkelingswerkers nodig. Zij moeten hulpverleners vertellen wat de plaatselijke gebruiken zijn, en zij moeten plaatselijke leiders uitleggen wat de medische ingrepen inhouden en hoe de bevolking daaraan kan mee werken. De ebolabestrijders verschenen noodgedwongen in zulke angstaanjagende pakken dat de mensen op de vlucht sloegen of de bestrijders aanvielen. De bestrijders bezwoeren de familie van ebolalijders om de patiënten niet aan te raken en uit hun buurt te blijven, een onmenselijke en onmogelijke raad voor mensen die hun geliefde voor hun ogen in eigen bloed zien creperen. Het kon niet anders, maar het had vanaf het begin wel beter uitgelegd moeten worden.

In de beginfase zijn diplomaten onmisbaar. Al vóór de interventiemacht voet aan land zet, moeten ervaren afgezanten gevoeligheden inzake handel en toerisme en buitenlandse inmenging weten weg te masseren.

In het getroffen land komt een geruchtengolf op gang over de geheime veroorzakers van de epidemie. Die moeten het dan ontgelden, en ook de bestrijders worden gewantrouwd. In Liberia ging de mare dat de regering zelf de epidemie had ontketend om de VS hulpgelden te ontfutselen. Ebola bestond niet of was ongevaarlijk - in elk geval moest je de gezondheidswerkers niet geloven.

Zulke prietpraat is voorspelbaar. En dus heeft de snelle interventiemacht communicatiespecialisten nodig die zich moeten verstaan met de media in het land zelf.

Alle medische interventie voltrekt zich in een politieke constellatie en alle medische interventie is ook sociale interventie. Dat moet het uitgangspunt zijn voor een permanente snelle interventiemacht voor mondiale bestrijding van epidemieën.