Het mes doet het meest

Men associeert kanker met chemotherapie en bestraling omdat dat nare ingrepen zijn. Maar de levens die gered worden, worden dat vooral doordat de chirurg de primaire tumor wegsnijdt, ontdekt Wim Köhler.

Het mes van de chirurg, vooral daaraan hebben genezen kankerpatiënten hun leven te danken. Verrassend. Veel mensen denken bij levensreddende kankerbehandelingen aan chemotherapie.

Maar nee. „Als je alle vormen van kanker bij elkaar neemt, dan geneest tegenwoordig iets meer dan de helft van de patiënten. En dat komt voornamelijk door de chirurg”, zegt Han van Krieken. Hij is hoogleraar pathologie en voorzitter van het Radboudumc Centrum voor Oncologie in Nijmegen. „De chirurg zorgt voor 80 tot 90 procent van het succes. Als de tumor er helemaal uit is en er zijn geen uitzaaiingen, dan is iemand genezen. De operatie kan vervelende bijwerkingen hebben, maar het blijft dan zo dat de chirurg de belangrijkste genezer van kanker is.”

Hij krijgt soms hulp, zegt Van Krieken. Van de radiotherapeut bijvoorbeeld die bij borstkanker de snijranden nog bestraalt. Of van de hormoonbehandeling die de patiënte na haar operatie nog krijgt. „Maar de genezing komt meestal van de operatie.”

Er zijn uitzonderingen. Bij prostaatkanker die nog binnen de prostaat groeit, geneest bestralen (radiotherapie) net zo goed als wegsnijden. En de radiotherapeut kan ook een tumor in het hoofd-halsgebied genezen.

„Sommige zeldzame tumoren zijn met chemotherapie te genezen”, zegt Van Krieken. Hij somt op: „testiskanker, leukemieën en sommige kindertumoren.” En veel aandacht is er voor de welhaast wonderbaarlijke genezing van enkele patiënten met uitgezaaide melanoom (een dodelijke huidkanker) door nieuwe geneesmiddelen. „Ja, maar het overgrote deel van de melanoompatiënten geneest door een operatie, als het melanoom niet is uitgezaaid en er op tijd uitgehaald kan worden.”

Ingewikkeld

Dit waren de simpele antwoorden op de eenvoudige vraag: wat is de beste behandeling voor kanker? Daarna wordt het ingewikkeld.

„Want kanker is in feite de overkoepelende naam voor inmiddels enkele honderden verschillende ziekten”, zegt Van Krieken. „Die hebben elk hun eigen behandeling en die zijn steeds weer anders voor de verschillende stadia van de kankergroei.”

Er zijn drie manieren om kanker te bestrijden: wegsnijden, bestralen met dodelijke radioactieve straling en behandelen met medicijnen. Die medicijnbehandeling wordt nog wel opgesplitst in de klassieke chemotherapie met celdodende middelen en daarnaast het blokkeren van celprocessen met antilichamen of specifieke remmende stoffen, en nog de immuuntherapie waarbij het afweersysteem wordt gestimuleerd om de kankercellen op te ruimen.

Eenmaal uitgezaaid

Groeit een tumor nog uitsluitend op de plaats waar hij is ontstaan (stadium I), dan heeft een operatie vrijwel altijd de voorkeur. Zo’n tumor is het makkelijkst te genezen – de chirurg snijdt hem gewoon weg. In gevorderde stadia is de kanker net buiten zijn oorspronkelijke weefsel gegroeid (stadium II) of al in de omliggende lymfeklieren (stadium III) terechtgekomen. Als de kanker eenmaal in andere organen, zoals lever, botten, hersenen of longen, is uitgezaaid, dan heet dat stadium IV.

Bart Kiemeney, hoogleraar kankerepidemiologie van het Radboudumc, illustreert met cijfers van de Nederlandse Kankerregistratie dat de meestal sterke voorkeur voor chirurgie afneemt naarmate de kanker verder gevorderd is. Als de chirurg vele uitzaaiingen in bijvoorbeeld de longen zou wegsnijden, blijft er van die longen weinig over. Kiemeney: „Je ziet dat chirurgie, chemotherapie én radiotherapie dan op verschillende manieren met elkaar worden gecombineerd.”

Kiemeney laat zien dat meer dan 96 procent van de borstkankerpatiëntes met een tumor die alleen in het oorspronkelijke weefsel groeit, wordt geopereerd. Vaak krijgen ze daarna radiotherapie en hormonale therapie. Soms kiezen ze ook voor chemotherapie. Dat overkwam bijna 14.000 vrouwen in 2012 en 2013. Al die behandelingen zijn in opzet bedoeld om te genezen.

Is de borstkanker al uitgezaaid naar andere organen (zoals de longen) wanneer hij wordt ontdekt, dan heeft een operatie weinig zin meer. Kiemeney: „Behalve misschien om tumormassa te verwijderen.” Van de 1.532 vrouwen die dat overkwam, lieten 1.193 zich niet opereren.

Van patiënten waarbij uitgezaaide darmkanker wordt ontdekt, kiezen bijna 2 op de 10 voor een behandeling die alleen complicaties als pijn of benauwdheid bestrijdt. Bij bijna drie op de tien patiënten probeert men de tumor met chemotherapie een tijdje te weerstaan en het leven te verlengen. En net iets meer dan de helft van de patiënten wordt geopereerd – als er bijvoorbeeld maar één uitzaaiing in de lever is gevonden. Het zijn verlichtende en levensverlengende (palliatieve) behandelingen. Bij dikkedarmkanker die nog binnen de darm groeit, laat 97,5 procent van de patiënten zich opereren, bedoeld om te genezen. Soms gecombineerd met radiotherapie of chemotherapie.

De vraag rijst: waarom laat van die laatste patiënten niet iedereen zich opereren? De kans op genezing is dan levensgroot.

„Bij de keus van de therapie gaat het niet alleen om de tumor, maar ook om de patiënt”, zegt Van Krieken. „We bekijken wat voor die patiënt, bij die tumor, op dat moment de beste behandeling is.”

Van Krieken vertelt over een patiënte in Nijmegen met naar de hersenen uitgezaaide borstkanker met heel slechte vooruitzichten. „Zij kreeg een oproep voor het bevolkingsonderzoek darmkanker. Ze liet haar ontlasting testen. Positief”, zegt Van Krieken. „Die heeft dan een darmkanker in een heel vroeg stadium. Ja, dat wil je helemaal niet weten. Het ligt niet voor de hand om haar te opereren.”

Van Krieken: „Maar vanmorgen bespraken we een patiënt waarbij in het bevolkingsonderzoek een agressieve darmtumor is ontdekt die nog net niet de spierlaag ingroeit. Die ga je direct opereren en die genees je. Dat weet je nu al.” Die twee patiënten krijgen dezelfde tumorclassificering (stadium), wat officieel iets zegt over de behandeling die voor de hand ligt. „Maar je gaat er toch op een andere manier mee om.”

De beste behandeling kan uiteindelijk ook géén behandeling zijn. Niet alleen omdat de patiënt te zwak is of niet wil. Maar ook omdat er gezwellen zijn die kanker worden genoemd maar die niet gevaarlijk zijn. „En die 20 jaar geleden vaak nog helemaal geen kanker werden genoemd”, zegt patholoog Van Krieken, „maar nu wel, door defensieve geneeskunde.”