Terug naar een echt publiek stelsel

Inperking vrije artsenkeuze, ziekenhuizen die winst uitkeren, te machtige zorgverzekeraars. De zorgcrisis gaat over burgers die ‘hun’ instituten kwijtraken aan ongecontroleerde zorgkartels, betogen Adri Duivesteijn en Rick van der Ploeg.

illustratie pavel constantin

Het jaar 2014 eindigde met een politieke crisis omdat de Eerste Kamer het wetsvoorstel wegstemde dat zorgverzekeraars de mogelijkheid zou geven de vrije artsenkeuze van verzekerden met een naturapolis in te perken. Een vrije artsenkeuze zou alleen met een duurdere polis kunnen. En dat is voor Nederlanders die het financieel moeilijk hebben niet weggelegd. Daarmee was werkelijke keuzevrijheid in hoge mate fictief.

Een week eerder was een even principieel wetsvoorstel aan de orde geweest in de Senaat, dat ziekenhuizen moest toestaan winst uit te keren. Zo zou het voor beleggers aantrekkelijker worden om in ziekenhuizen te investeren. Beide wetsvoorstellen symboliseren een fundamentele verschuiving van publieke instituties naar de organiserende principes van de markt. De overheid beperkt zich in die visie tot een kaderstellende en toezichthoudende rol.

Achter de ‘zorgcrisis’ gaat iets schuil dat breder en belangrijker is, namelijk de zorgen die wij zouden moeten hebben over de ontwikkelingsrichting van onze publieke sector. In de late 19e en 20e eeuw hebben wij een verzorgingsstaat opgebouwd, waarbij we ervoor kozen om veel van de publieke taken niet bij de staat of de markt neer te leggen, maar bij het maatschappelijk middenveld.

Dat middenveld kwam letterlijk voort uit de maatschappij, omdat staat en markt vaak faalden om de burger afdoende bescherming te bieden. Verenigingen, coöperaties en corporaties van burgers organiseerden zich en gingen zich bezig houden met verzekeringen, huisvesting, ziekenhuizen, scholen, omroep en ontwikkelingshulp. Het zijn deze organisaties geweest die de ruimte kregen om op basis van hun idealen te zorgen voor tal van basisvoorzieningen.

Met de ontzuiling en de door de politiek gekozen ‘vermarkting’ van publieke voorzieningen zijn veel instituties die hun basis hadden in de maatschappij, wezenlijk van karakter veranderd. Professionalisering en verzakelijking kwamen centraal te staan; een proces dat onder de invloed van de neoliberalen – Paars I en II – vleugels kreeg.

Nu ontdekken burgers dat zij veel van ‘hun’ instituten zijn kwijtgeraakt. Het gevoel van veiligheid dat ‘mijn’ verzekeringsmaatschappij, ‘mijn’ woningcorporatie of zorginstelling bood, is verdwenen. Wat ervoor in de plaats kwam, is een onbehaaglijk gevoel. Tegenwoordig ben je geen lid meer, maar klant. Je bent geen producent, maar consument van wat eens jouw eigen organisatie was. Instellingen leveren geen diensten meer, maar producten. In essentie zijn de jachtvelden van de markt vandaag de context van onze publieke sector geworden.

De politicoloog Arend Lijphart waarschuwde in 1968 al dat deconfessionalisering, ontideologisering en ontzuiling ertoe zouden leiden dat onze pacificatiedemocratie zou kunnen veranderen in een karteldemocratie. Het politieke stelsel tijdens de verzuiling kon stabiel worden gehouden omdat gekozen was voor een systeem van consensus en samenwerking, waarbij de macht door de politieke elites werd gedeeld met de maatschappelijke organisaties van burgers.

In de nieuwe verhoudingen zijn de maatschappelijke organisaties van de staat naar de markt opgeschoven en zijn de politieke elites vooral op elkaar aangewezen om de welvaartsstaat en de geleide economie te regelen.

Het kernprobleem is dat met deze verandering het maatschappelijk middenveld zijn legitimatie aan het kwijtraken is. Iets is immers maatschappelijk als het ook écht van de gemeenschap is. Wat wij achteraf kunnen vaststellen, is dat het eerste Paarse compromis gefaald heeft in het gelijktijdig organiseren van goed toezicht en effectieve tegenkrachten van publieke voorzieningen die naar de markt werden gebracht. Maar ook daarna liet de politiek na om dit nieuwe, verzelfstandigde middenveld op een hedendaagse manier in de samenleving te verankeren. Dat zou wel moeten, omdat het gaat om publieke taken die bij wet geregeld zijn.

Als de markt slechts leidt tot ongecontroleerde kartels die hun gang kunnen gaan, is het beter om de uitvoering in publieke handen te houden en de efficiëntie te verbeteren door benchmarking en maatstafconcurrentie. Maar mooier zou zijn om onze publieke instellingen weer werkelijk te verankeren in de samenleving.

Het cynische is dat het juist de communautaire partijen zijn (CDA, PvdA, SP en GroenLinks), die het in deze tijd ontbreekt aan een gemeenschappelijke opvatting hoe onze publieke taken moeten worden uitgevoerd. Laat staan dat er een visie is op hoe nieuwe vormen van zelforganisatie van burgers binnen onze wet- en regelgeving een zodanige plaats kunnen krijgen, dat zij kunnen floreren.

De tijd dat politieke partijen voor de bevolking oplossingen voor vraagstukken aandragen, is nu voorbij. De realiteit laat zien dat burgers zelf aan de slag willen en kunnen.

Wij sluiten niet uit dat juist door versimpeling van het speelveld van de maatschappelijke krachten het vertrouwen van burgers in degenen die de publieke zaak moeten behartigen eerder af- dan toeneemt. Zoals gezegd: achter de stem tegen inperking van de vrije artsenkeuze en een vrijwel ongeclausuleerde vergroting van de macht van verzekeraars, gaan zorgen schuil over de ontwikkeling van onze publieke sector. Wij moeten ons afvragen hoe de ruimte voor publieke taken die vallen tussen staat en markt werkelijk publiek blijft en hoe die tegelijk wordt verbonden met burger en samenleving.

Progressieve partijen hebben daarin een extra opdracht, omdat het hier mede om rechtszekerheid van burgers en onderlinge solidariteit gaat. Hoe kan het dat bij deze partijen iedere vorm van gemeenschappelijke gedachtevorming en daardoor gezamenlijk optrekken ontbreekt?

De hervormingen van publieke stelsels, waar het hier toch om gaat, zijn van zo’n grote betekenis dat ze ook niet zomaar even bij een regeerakkoord, waarin vooral het transactie denken leidend is geweest, kunnen worden geregeld. Dergelijke structuurwijzigingen vragen om een breder debat dat uiteindelijk moet uitmonden in werkelijk maatschappelijk draagvlak.