Dit ging mis in de verkeerstoren

In de luchtvaart kan van alles misgaan. De verkeersleiding doet niet meer geheimzinnig. Vanaf gisteren is er meer openheid over wat er zoal misging in de lucht.

„Ik kan er niet van slapen”, zegt Paul Riemens in zijn werkkamer op Schiphol. De algemeen directeur van Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL) is samen met zijn medewerkers behoorlijk opgewonden over wat sinds gisteren op de eigen website staat: feiten, cijfers en achtergronden over wat er zoal misgaat bij het werk van de luchtverkeersleiders.

Bijna negen maanden geleden maakte LVNL bekend dat ze „volledige openheid” wil geven over incidenten, groot en klein, waar of niet waar, die raken aan haar taak: het voorkomen van botsingen van vliegtuigen.

Gisteren was het zover. De luchtverkeersleiders deed alle voorvallen en incidenten uit de doeken die zij wettelijk verplicht zijn te melden bij de Onderzoeksraad voor Veiligheid. Dat waren er vorig jaar zeven, „potentieel ernstig van aard”. Het kan een niet adequaat afgehandelde doorstart zijn, een toestel dat op de luchthaven achteruitrijdt terwijl daar vlak in de buurt een ander vliegtuig wordt weggesleept, een landing van drie lestoestellen die elkaar te dicht zijn genaderd doordat de verkeersleider verwachtte dat het eerste vliegtuig eerder in zou draaien, of – zoals in het voorbeeld op deze pagina – een vogelwachter op de baan waar een Boeing 737 toestemming heeft gekregen te vertrekken.

Paul Riemens vindt het spannend. „Als iemand tegen jou zegt dat je iets fout hebt gedaan, kun je je daartegen verweren. Als je zelf zegt dat je een fout hebt gemaakt, zal niemand dat betwisten. We stellen ons dus heel kwetsbaar op.”

Riemens denkt dat zijn organisatie „volwassen genoeg” is om fouten te laten zien en te tonen welke lessen ze uit die fouten trekt. „Ik heb er vertrouwen in.”

Iedereen mag zien wat achter de schermen gebeurt. Maar een beetje eng is het zeker. „We moeten consequent alles vertellen. Als ik bepaalde fouten niet meld, en jij komt daarachter, dan is het hele verhaal een façade. Dan ben je nog veel verder van huis.”

En wat als er iets misgaat? „Dan heb ik daar de meeste ellende van. Als wij na een fout aankondigen dat we iets anders gaan doen, en er gebeurt later iets ergs, meer dan een verkoudheidje zal ik maar zeggen, iets waarbij misschien een dode valt, dan kun jij mij vragen wat er eigenlijk met die aanbevelingen is gedaan, en of ik nog steeds zoveel praatjes heb.”

Voorvallen met wisselende ernst

Zelf onderzocht LVNL vorig jaar liefst 1.318 voorvallen „met wisselende ernst”: een verkeersleider die wordt aangestraald met een laserpen, een luchtruimschending, een brandstoflozing, een kapot lampje. Stil blijft het bij LVNL alleen na incidenten met grote schades, doden of gewonden, waarbij een onderzoek door de Onderzoeksraad voor Veiligheid moet worden afgewacht. Luchtverkeersleiders worden niet bij naam genoemd, ook luchtvaartmaatschappijen niet.

Het idee achter de openheid is dat je „vertrouwen en respect” wint, zegt Riemens. De openheid is ook handig voor de relatie met de Onderzoeksraad voor Veiligheid en het Openbaar Ministerie. „Als die merken dat hier geen misstanden zijn en weten hoe intensief wij zelf met onderzoek bezig zijn, hebben zij minder de neiging om hier grootscheeps onderzoek te verrichten.” Of, zoals vijftien jaar geleden gebeurde, twee luchtverkeersleiders met een geldboete te straffen na het maken van een fout.

Riemens: „De afgelopen jaren is het weleens voorgekomen dat de Onderzoeksraad voor Veiligheid incidenten had bekeken en aanbevelingen deed waarvan ik dacht: dat kan beter. Kijk, opzettelijke nalatigheden van ons zijn natuurlijk een zaak van justitie. Maar ik vind het vervelend als iemand anders steeds tegen mij zegt wat ik moet doen. Stel: jij bent mijn vader en ik ga netjes naar school en ruim braaf mijn kamer op. Dan heb ik geen zin om van jou dat gezeur aan te horen wat ik wel en niet moet doen. Ik zorg liever zelf dat ik mijn zaakjes op orde heb. Ik wil dat jij me vertrouwt.”

De eersten ter wereld

De luchtverkeersleiders zijn de eersten ter wereld, zeggen ze, die zo transparant zijn. Riemens: „Ik krijg lovende reacties uit andere landen. Ze zeggen: dat je dat durft!”

De hang naar transparantie is misschien ook cultureel bepaald, oppert Riemens. „Ik ken zat culturen waar dit not done is. Nederlanders willen graag weten wat er in hun belang wordt gedaan. Mensen klagen over geluid en zeggen: jullie vliegen over ons huis en mag ik eens even zien of jullie dat misschien expres doen?”

De reacties zijn, misschien niet verrassend, positief. Dit is niet de tijd om foutjes te verzwijgen en de glamoureuze mythe van eeuwig glimlachende stewardessen in stand te houden. De KLM is „een voorstander van transparantie”, meldt een woordvoerder. „Ook in dit geval is het belangrijk dat informatie over voorvallen wordt gedeeld. Op deze manier kunnen we de luchtvaart veiliger maken.”

Ook de Onderzoeksraad voor Veiligheid spreekt van „een prima ontwikkeling”. Vicevoorzitter Erwin Muller: „Het is een dappere stap. Een organisatie die fouten bekendmaakt, deze onderzoekt en er lessen uittrekt, doet aan een hogere vorm van leren.” De Onderzoeksraad blijft natuurlijk wel meekijken, zegt Muller, en dat heeft een „anticiperend effect” op luchtverkeersleiders. „Die kijken wel link uit om zelf iets slecht te onderzoeken.”

Het is nog afwachten hoe de samenleving reageert. Muller: „Het is niet te hopen dat er elke week Kamervragen worden gesteld over de meldingen. Dan worden de luchtverkeersleiders bang om te melden en open te zijn over wat gebeurd is. Ik hoop dat er meer begrip komt voor de luchtvaart.”