Kanker is altijd pech

Tweederde van de tumoren zou ontstaan door pech, maakten wetenschappers vorige week bekend. De werkelijkheid is aanzienlijk gecompliceerder.

Meer stamceldelingen in een weefsel geeft meer kanker
Meer stamceldelingen in een weefsel geeft meer kanker

Grote verwarring ontstond vorige week door een publicatie over de oorzaak van kanker in Science. De Amerikaanse onderzoekers Bert Vogelstein en Cristian Tomasetti van de Johns Hopkins University concludeerden daarin dat tweederde van alle tumoren die mensen in hun leven kunnen krijgen een kwestie van pure pech zijn. Als toeval zo’n grote rol speelt bij het ontstaan van kanker, wat heeft het dan voor zin om gezond te leven, was de sceptische reactie van veel lezers.

Al binnen een week heeft het artikel een aanzwellende lawine van wetenschappelijke kritiek losgemaakt: de gebruikte statistische methoden haperen, de gebruikte gegevens zijn onvolledig. En de conclusies die uit de berekeningen werden getrokken zijn veel te voortvarend.

De scherpste kritiek komt van Aaron Meyer, biomedisch onderzoeker bij het Koch Institute aan het Massachusetts Institute of Technology in Boston. Op zijn blog schreef hij deze week: „Helaas is de conclusie gebaseerd op een angstwekkende hoeveelheid fouten in de interpretatie en de basale wiskunde.”

Hoe kan dat? Vogelstein is een kankeronderzoeker van wereldfaam, met bijna 500 wetenschappelijke publicaties op zijn naam. Tomasetti is een wiskundige die tot vorig jaar als biostatisticus aan de Harvard University werkte en nu als assistant professor bij Hopkins werkt.

Aanvullend persbericht

Vogelstein en Tomasetti reageerden zelf niet op vragen om opheldering. In plaats daarvan stuurde de persafdeling van Vogelsteins Johns Hopkins University een ‘aanvullend persbericht’. Daarin staat dat het de Johns Hopkins School of Medicine „genoegen doet” dat de publicatie van Vogelstein en Tomasetti zo veel „reacties en discussie” heeft losgemaakt. Vervolgens geven de beide auteurs in een geregisseerde vraag-en-antwoord toelichting.

„Sommigen hebben ons onderzoek verkeerd begrepen, namelijk dat tweederde van alle kanker te wijten is aan pech”, schrijven Vogelstein en Tomasetti. Strikt genomen is dat ook niet wat zij zelf in hun artikel schreven, maar het stond wel in het begeleidende artikel in Science News, waaraan Vogelstein zijn medewerking verleende. De wereldpers nam de boodschap „tweederde van alle kanker een kwestie van pure pech” met graagte over. Ook deze krant publiceerde op 2 januari een nieuwsbericht over het onderzoek.

Vogelstein en Tomasetti onderzochten de samenhang tussen het aantal stamceldelingen (waaruit alle cellen in een weefsel voortkomen) en de frequentie van diverse soorten kankers. Door spontane fouten tijdens die celdelingen kan een cel tumorcel worden. Door 31 verschillende soorten kankers te vergelijken vonden ze een verband: in weefsels waarin meer stamceldelingen plaatsvinden, komt vaker kanker voor. Daarom is er bijvoorbeeld meer dikkedarmkanker dan botkanker.

Daarop scheidde het duo het effect van spontane fouten in de stamceldeling van andere invloeden op het ontstaan van kanker: genetische aanleg en leefgewoonten. Ze kwamen erop uit dat tweederde van het verschil tussen de levenslange risico’s op verschillende typen kankers te verklaren is uit spontane fouten bij de celdeling. Vervolgens schrijven ze „het grootste deel van kanker is te wijten aan een pech”.

„Dit kan echt niet!”, zegt ook Peter Grünwald, statisticus aan het CWI in Amsterdam en de Universiteit Leiden. „De conclusie uit het onderzoek zou kunnen kloppen, maar ze doen een cruciale aanname die ze onvoldoende onderbouwen. Ze gaan er vanuit dat er geen invloeden bestaan die de meeste vormen van kanker in ongeveer gelijke mate beïnvloeden (zoals radioactiviteit, red.). Hoewel ik niet meteen wil zeggen dat het allemaal onzin is, vind ik het wel kwalijk dat zo’n beetje het belangrijkste – bewust of onbewust – verzwegen wordt.”

Met zulke boude uitspraken is het volgens Meyer van MIT „niet eerlijk” om de schuld van de verwarring bij de pers te leggen. Hij kan zijn woede erover nauwelijks bedwingen: „Dit artikel lijkt het product van slappe peer review en de druk om onderzoeksgegevens te sterk te interpreteren om meer aandacht van het publiek te genereren. Dat geeft ortdurende winst voor de betrokkenen, maar op de lange termijn bezoedelen ze wetenschappelijke literatuur en hollen ze het vertrouwen van het publiek uit.”

Jan Willem Coebergh, emeritus hoogleraar kankerepidemiologie van Erasmus MC in Rotterdam, trekt de zaak breder: „Je hebt die stamcellen helemaal niet nodig om het krijgen van kanker pech te noemen. Zelfs een zware roker die longkanker krijgt heeft pech; gemiddeld krijgt 50 tot 60 procent van de zware rokers in zijn leven longkanker.”

Het Amerikaanse onderzoek geeft volgens Coebergh een scheef beeld, omdat het slechts één van de stapjes bekijkt in het ontstaan van kanker. „Er zijn veel invloeden die meebepalen of er kanker ontstaat, bijvoorbeeld iemands afweersysteem of de intensiteit waarmee cellen toevallig opgelopen schade in DNA kunnen repareren. Als je alleen het aantal stamceldelingen en de incidentie van kankersoorten eruit haalt krijg je wel een statische correlatie, maar wat zegt het? Dit bewijst alleen dat het ontstaan van kanker een stapsgewijs proces is, waarin celdelingen een rol spelen. En dat stond al vast.”

Floor van Leeuwen, kankerepidemioloog verbonden aan het Antoni van Leeuwenhoek in Amsterdam, ziet ook tekortkomingen, maar denkt wel dat de berekeningen van Vogelstein over het spontaan ontstaan van kanker (anders dan door erfelijke of omgevingsoorzaken) waarschijnlijk wel „in de goede richting” zit. „Toevallig heb ik samen met collega’s in december in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde een onderzoek gepubliceerd naar de invloed van leefgewoonten op het ontstaan van kanker. Dertig procent van alle kanker blijkt te worden veroorzaakt door roken. Alcohol, overgewicht, ongezond eten en te weinig bewegen zijn verantwoordelijk voor nog eens dertig procent. Met alles meegerekend – beroepsziekten, straling en virusinfecties erbij – zou ik op ongeveer 50 procent invloed van erfelijkheid, omgeving en hormonen uitkomen en dus 50 procent pech. Dat klopt best aardig met de berekening van Vogelstein.”

Kritiek op de opzet van het Amerikaanse onderzoek heeft Van Leeuwen ook. De gegevens zijn bijvoorbeeld puur gebaseerd op Amerikaanse statistieken, zegt zij: „Ik zou dolgraag zien hoe dit onderzoek in India zou uitpakken. Waarschijnlijk krijg je dan een heel ander plaatje te zien. Daar is in vergelijking met de VS bijvoorbeeld nauwelijks darmkanker, maar komt leverkanker juist wel veel meer voor, door het hepatitisvirus en aflatoxine in de voeding. Wat ik wil zeggen: die tweederde pech van Vogelstein is maar een arbitrair getal.”

„Dit soort getallen moet je nooit te letterlijk nemen”, waarschuwt ook Grünwald. Hij vindt Vogelstein en Tomasetti in hun artikel met alle voorzichtige bewoordingen en voorbehouden nog veel te stellig. „Zelfs het woord ‘suggereren’ dat zij in hun artikel gebruiken, gaat mij al te ver.”

Omfloerst geven Vogelstein en Tomasetti in het aanvullende persbericht toe dat ze eigenlijk te hard van stapel zijn gelopen. „We willen benadrukken dat kanker veroorzaakt wordt door een combinatie van vele factoren”, schrijven ze.

Even later lijkt het duo van Hopkins toch weer voet bij stuk te houden: „We realiseren ons dat het idee dat het ontstaan van kanker vaak niet te voorkomen is, als een schok ervaren kan worden.” Zonder daar dieper op in te gaan draaien ze de discussie meteen handig om: „Veel mensen hebben troost gevonden in dit onderzoek. (...) Patiënten en familieleden geven zichzelf vaak de schuld, in de veronderstelling dat zij iets hadden kunnen doen om te voorkomen dat zijzelf of een familielid kanker zou krijgen.”

In die boodschap kan Coebergh zich wel vinden: „Om psychologische redenen vind ik het belangrijk dat iemand die ernstig ziek wordt niet ook nog belast wordt met de vraag of hij of zij daar zelf schuldig aan is.”

Beeldvorming

Maar het Science-artikel is ook schadelijk, zegt Coebergh: „De beeldvorming die ontstaat vind ik gevaarlijk: als kanker hoofdzakelijk een kwestie van pech genoemd wordt, geef je bijvoorbeeld de tabaksindustrie argumenten in handen waarmee zij alle verbanden tussen roken en kanker kunnen aanvechten.”

Van Leeuwen noemt het „verschrikkelijk” dat sommige mensen nu geneigd zijn te denken dat gezond leven geen zin heeft; of je kanker krijgt is immers een kwestie van pech bij het dobbelen. „Dat is pertinent niet waar”, zegt Van Leeuwen. „Je zou juist het accent moeten leggen op dat je kanker vaak wel kunt voorkomen. Als iedereen zou stoppen met roken zouden we 20 procent van alle kankers kunnen voorkomen, en zelfs 30 procent van de sterfte aan kanker – want longkanker is slecht te genezen.”

Correcties en aanvullingen

In Kanker is altijd pech (10 jan., W7) staat dat 30 procent van alle kanker veroorzaakt wordt door roken en 30 procent door alcohol, voeding, overgewicht en gebrek aan bewegen. Dat klopt niet. Al die leefstijlfactoren tezamen dragen voor 30 procent bij aan kanker, waarbij roken een aandeel heeft van 20 procent. In de grafiek staat ook een fout. Het gaat om het kankerrisico in een mensenleven; niet om het kankerrisico per jaar.