Elektroden aan de zenuwen

Subtiele stroomstootjes die op de juiste plek in de hersenen of zenuwstelsel worden toegediend, brengen het lichaam weer in gareel.

Parkinsonpatiënt krijgt diep in de hersenen elektroden geplaatst om via neuromodulatie zijn klachten te kunnen verhelpen.
Parkinsonpatiënt krijgt diep in de hersenen elektroden geplaatst om via neuromodulatie zijn klachten te kunnen verhelpen. FOTO Hollandse hoogte

Ruim 1,2 miljoen Nederlanders zagen het eind november live op televisie: artsen implanteerden tijdens het programma OperatieLive een elektrode in de hersenen van een patiënt met de ziekte van Parkinson. Die was bij kennis en beantwoordde vragen. De arts zette een stroompje aan en plotseling stopte de patiënt met trillen.

Specialisten en patiënten gaven ter plekke commentaar. Kijkers reageerden massaal via Twitter. „Dat je je #parkinson even ‘aan en uit kan zetten’ via een kastje... Wat een uitvinding en techniek! #verbaasd #operatielive #knap”, twitterde @lienekehoof.

Jaarlijks ondergaan ongeveer 80 Nederlandse parkinsonpatiënten deze ingreep. De behandeling heet diepe breinstimulatie (DBS) en is een vorm van neuromodulatie: het rechtstreeks ingrijpen op de werking van zenuwen. Bij de ziekte van Parkinson gebeurt dat via elektroden die, met millimeterprecisie, worden ingebracht in een diepliggende hersenkern. Die elektroden zijn via een draadje verbonden met een onderhuids kastje bij het sleutelbeen, dat elektrische impulsen afgeeft. Die pulsen onderdrukken de neurologische klachten (zie kader). De patiënt kan de intensiteit van de pulsen zelf regelen met een afstandsbediening.

Het is een spectaculaire, aandachttrekkende operatie. Die directe koppeling van elektroden aan zenuwen gebeurt het meest bij patiënten met chronische pijn. De techniek is al oud. Eind oktober was er in Groningen een congres met de titel: ‘25 jaar neuromodulatie in Nederland’.

Toch ondergaan jaarlijks maar een duizendtal Nederlanders zo’n behandeling. „Er is een enorme onderverwijzing”, zegt Michiel Staal, emeritus hoogleraar neuromodulatie van het Universitair Medisch Centrum Groningen. Een groeiend aantal artsen vindt dat de methode voor veel meer patiënten geschikt is. Er zijn bijvoorbeeld 40.000 parkinsonpatiënten in Nederland, en daar komen er elk jaar 5.500 bij. En er zijn honderdduizenden Nederlanders met chronische pijn.

Bij andere ziekten dan parkinson worden de elektroden vaak niet in de hersenen geplaatst, maar in het ruggemerg. Het kastje zit dan ergens op de onderbuik of onderrug. Die behandeling werkt goed bij veel vormen van chronische pijn, incontinentie, spasticiteit, epilepsie en pijn op de borst door slechte hartdoorbloeding (angina pectoris). En zelfs bij een aantal psychiatrische aandoeningen, waaronder bepaalde dwangstoornissen – en de lijst groeit nog altijd door.

Neuromodulatie is volgens Staal het experimentele stadium al lang ontgroeid. Hij verwijst naar overzichtsstudies in Neuromodulation (augustus 2014, over chronische pijn) en het Journal of Neurology (november 2014, over parkinson) die beschreven van welke behandelingen de werking bewezen is.

Een ander punt zijn mogelijke bijwerkingen. DBS zou bijvoorbeeld risico geven op bloedingen, infecties en neurologische bijeffecten, zoals depressiviteit. Maar dankzij technologische verbeteringen van de laatste jaren zijn die risico’s nu verwaarloosbaar (Journal of Neurosurgical Science, december 2014). Staal: „Zeker in vergelijking met de gezondheidswinst die de behandeling oplevert.”

De praktijk is de boosdoener. „Bij elke operatie is een groot aantal specialisten betrokken”, vertelt Staal. „Van anesthesisten tot neurochirurgen, neurologen en bijvoorbeeld urologen of cardiologen. Er is grote zorgvuldigheid geboden: iedere patiënt vraagt om een individuele aanpak.” Lang niet alle ziekenhuizen hebben zo’n multidisciplinair team klaarstaan. Zo’n dertig klinieken voeren de behandeling uit bij chronische pijn, maar maar voor parkinson (zes) en de cardiologische DBS-ingreep (drie) zijn er veel minder. Er zijn simpelweg te weinig specialistische teams die het kunnen, aldus Staal.

Daarnaast is de behandeling duur. Een ingreep kost enkele tienduizenden euro’s, en de kosten van de nazorg kunnen oplopen tot 30.000 euro per jaar. De patiënt moet regelmatig terugkomen voor controles: zitten de elektroden nog wel precies op de juiste plaats? Is de werking nog voldoende, moet het kastje anders worden afgesteld? En nu en dan moet de batterij of het hele kastje worden vervangen.

Op zichzelf zijn de kosten geen reden om zo’n behandeling niet uit te voeren, zegt Theo Kuiper, voorzitter van de Vereniging voor Adviserend Geneeskundigen bij Zorgverzekeraars, zelf werkzaam bij Achmea. Het Zorginstituut Nederland heeft een lijst opgesteld van aandoeningen waarbij de werking van neuromodulatie voldoende is bewezen. Daarop staan nu parkinson, epilepsie, spasticiteit en bepaalde vormen van chronische pijn, incontinentie en dwangstoornissen. Kuiper: „Als duidelijk is dat andere methoden bij een patiënt niet werken, dan vergoeden zorgverzekeraars deze ingrepen.” In veel gevallen, zegt hij, is de zorg voor zo’n patiënt op de lange termijn goedkoper. Maar andere behandelingen worden expliciet uitgesloten: neuromodulatie tegen obstipatie bijvoorbeeld wordt niet vergoed in de basisverzekering.

Staal en zijn collega’s vermoeden dat neuromodulatie bij veel meer aandoeningen kan helpen, bijvoorbeeld bij chronische hoofdpijn en depressie. Maar onderzoek op dit gebied is erg lastig, onder meer door de hoge kosten en omdat de patiëntenaantallen klein zijn. „Het vakgebied is sterk in beweging”, zegt Kuiper. „Van dwangneurosen werd in 2009 gezegd: daarvoor gaan we neuromodulatie niet vergoeden. Nu gebeurt dat toch, op kleine schaal en heel gecontroleerd. De inzichten zijn veranderd en we leren nog steeds.”

Parkinsonpatiënten die naar aanleiding van OperatieLive hun neuroloog bellen, worden waarschijnlijk teleurgesteld. Wachttijden van een jaar of meer zijn nu al geen uitzondering – en die zullen alleen maar oplopen als de toepassingen meer bekendheid krijgen. Maar als meer artsen erin getraind worden, dan kan het niet anders of de kosten gaan wél een rol spelen. Dat is voor patiënten een ramp, benadrukt hoogleraar Staal. „Stel je een patiënt voor die spastisch in bed ligt, met zo’n hoge spierspanning dat hij helemaal niets kan en ook nauwelijks verschoond kan worden. Voor zo’n patiënt kan neuromodulatie een ongelooflijk verschil maken.”